Журнал для профессионалов аптечного бизнеса

Информация только для медицинских и фармацевтических специалистов

Школа фармаколога: крапивница

Крапивница — заболевание, характеризующееся появлением на коже волдырной сыпи, похожей на следы от ожогов крапивой. Помимо ограничений контакта с аллергенами, неотъемлемым элементом лечения этого заболевания является прием ЛС, основными среди которых являются антигистаминные препараты.

Распространенность крапивницы необычайно широка. По этому показателю в ряду всех аллергических заболеваний она входит в ведущую тройку вместе с бронхиальной астмой и поллинозом, а среди аллергических заболеваний кожи у взрослых уверенно лидирует. По разным данным, хотя бы раз в жизни крапивница регистрируется у каждого третьего жителя земли.

Наиболее часто крапивница встречается у пациентов в возрасте от 20 до 60 лет. Среди детей и подростков (до 16 лет) ее масштабы незначительны (порядка 5% от общей популяции). По половому признаку главной группой риска являются женщины, что, вероятно, связано со спецификой их обмена веществ.

Существуют разнообразные виды классификации крапивницы. Так, по типу течения болезнь подразделяется на острую и хроническую. Более распространенной среди этих форм является первая – именно она отмечается примерно у ¾ пациентов. В качестве одной из разновидностей острой крапивницы часто рассматривается отек Квинке, характеризующийся более глубоким поражением кожи.

В зависимости от этиопатогенетических механизмов выделяют аллергическую крапивницу, опосредованную иммунологическими механизмами (прежде всего, иммуноглобулином E), и неаллергическую (псевдоаллергическую), протекающую без вовлечения иммунологических агентов, путем прямой дегрануляции тучных клеток. Отметим, что хроническая крапивница считается неаллергической до тех, пока не подтверждено участие в ее развитии указанного типа иммуноглобулинов.

В соответствии с «виновным» фактором заболевания крапивница делится на физическую (холодовая, тепловая и др.), дерматографическую (раздражение кожных покровов), лекарственную, пыльцевую и др. При этом самым частом типом крапивницы, сообразно рассматриваемому критерию, является крапивница идиопатическая, причину которой «вычислить» не удается. На нее приходится порядка 75% всех разновидностей заболевания.

Тест на аллергию - крапивница

Этиология и патогенез
Для любого вида крапивницы характерно увеличение проницаемости капилляров и развитие отека в окружающей области. Эти процессы провоцируются различными медиаторами, основным среди которых является гистамин. Это вещество содержится в организме в тучных клетках и базофилах, дегрануляция которых приводит к его освобождению и выходу в кровь. У больных хронической крапивницей тучные клетки обладают повышенной способностью к дегрануляции. При этом повышенная реактивность этих клеток кожи у хронических больных - преходящее явление, т.к. в фазе ремиссии их состояние нормализуется.

К экзогенным катализаторам острой крапивницы (или обострения хронической), провоцирующим выброс гистамина, относятся:

  • лекарства – опиаты и НПВП (чаще всего), антибиотики (например, пенициллины, цефалоспорины), ингибиторы АПФ и др.;
  • препараты крови;
  • микробы (вирусы, H.pylori);
  • рентгено-контрастные средства;
  • пищевые продукты: фрукты, морепродукты, орехи, яйца и др.;
  • укусы насекомых;
  • шерсть собак и кошек.

Определенное значение в развитии крапивницы имеют неспецифические факторы — лихорадка, алкоголь, воздействие высоких или низких температур, стрессы, менструации.

Существует тесная связь патогенеза крапивницы с функциональными нарушениями нервной системы, особенно вегетативной. В частности, известна холинергическая крапивница, развивающаяся при нервном возбуждении и связанная с выделением ацетилхолина в тканях вследствие раздражения парасимпатической нервной системы.
Терапия
Лечение крапивницы включает в себя меры по устранению или хотя бы ограничению воздействия на больного аллергенов, при необходимости и по возможности (в случае выявления иммунологических факторов в развитии заболевания у конкретного пациента) – специфическую иммунотерапию, а также неспецифическое лечение (фармакотерапию).

Базисную категорию препаратов для фармакотерапии хронической крапивницы, легкой формы острого заболевания составляют антигистаминные препараты, которые за счет блокады H1-гистаминорецепторов вызывают сужение расширенных сосудов, устраняют гиперемию, способствуя устранению или ослаблению зуда, жжения и аллергических высыпаний. Являясь средствами первой линии при легком течении заболевания, они сохраняют свое значение и при средних/тяжелых формах в качестве вспомогательного компонента лечения. Помимо этого, у больных крапивницей бывает целесообразен профилактический прием антигистаминных средств, например, в канун наступления сезонов повышенной аллергенной опасности.
Базисную категорию препаратов для фармакотерапии хронической крапивницы, легкой формы острого заболевания составляют антигистаминные препараты.
Препараты I поколения (Супрастин, Тавегил, Диазолин, Димедрол и др.) обладают наименьшим сродством к гистаминовым рецепторам, а потому применяются в сравнительно высоких дозах для достижения эффекта. Они действуют быстро (через 15-30 мин.), но кратковременно, что требует их повторного назначения (2-4 раза в сутки) и строгого соблюдения режима приема. К сожалению, препараты I поколения имеют ряд недостатков. Так, при приеме этих ЛС может развиться снижение чувствительности к ним, что ограничивает длительность их приема (не больше 2 недель). Кроме того, препараты данной подгруппы хорошо проникают через ГЭБ и оказывают влияние на ЦНС, которое проявляется седативным, снотворным действием. Для них характерны также антихолинергические (сухость во рту, нарушения зрения, тахикардия и др.) и антисеротониновый эффекты.

Впрочем, побочные эффекты антигистаминных средств I поколения в ряде случаев могут превратиться из минуса в плюс. Например, Супрастин, облегчая засыпание на фоне трудно переносимого зуда, снижает тягу к расчесыванию волдырей, а, следовательно, и риск вторичного инфицирования кожи. Седативный эффект придает средствам I поколения определенную ценность в случае крапивницы, связанной со стрессами. Наконец, антихолинергическое действие обусловливает их терапевтическую результативность на фоне холинергической крапивницы, о которой говорилось выше.

Из других плюсов препаратов I поколения, можно выделить их сравнительную дешевизну (наиболее доступными среди них являются Димедрол и Диазолин), наличие у большинства из них инъекционных форм (Димедрол, Супрастин, Тавегил, Перитол, Пипольфен), эффективных для купирования острых аллергических реакций. Димедрол, является единственным антигистаминным препаратом, выпускаемым в суппозиториях (что делает его удобным в детской практике), и одним из двух ЛС, имеющих наружную лекарственную форму (гель Псилобальзам). Супрастин, в свою очередь, - один из немногих H1-гистаминоблокаторов, разрешенных (в форме таблеток) к применению у грудных детей.

Отметим, что при рекомендации OTC-препаратов I поколения (Супрастин, Тавегил, Диазолин, Фенкарол) аптечный работник должен помнить: все ЛС этой подгруппы противопоказаны пациентам, чья работа требует надлежащей реакции и координации движений, больным глаукомой, беременным и кормящим женщинам.

Промежуточное положение между антигистаминными средствами I и II поколений занимает диметинден. В форме капсул (Фенистил 24), назначаемых с 12-летнего возраста, он действует не менее 24 ч, т.е. может приниматься 1 раз в сутки. А вот у капель Фенистил (педиатрическая форма, разрешенная к приему с 1-го года жизни) время действия примерно 8 ч. Диметинден обладает более слабым, чем у I поколения, но более выраженным, чем у второго, седативным и антихолинергическими эффектами. Список противопоказаний у него тот же, что у препаратов I генерации; кроме того, он включает аденому простаты и бронхиальную астму. Наряду с димедролом, диметинден – единственный H1-гистаминоблокатор, имеющий форму для топического применения (гель Фенистил).

У средств, относящихся ко II поколению антигистаминных ЛС, побочные эффекты, присущие предшественникам, проявляются крайне слабо и имеют место лишь при использовании сверхтерапевтических доз или гиперчувствительности пациентов к этим ЛС. Они обладают большим, чем средства I поколения, сродством к гистаминовым рецепторам, благодаря чему обеспечивают более продолжительное действие (от 24 ч и выше). Это позволяет назначать препараты II поколения всего 1 раз в сутки; при длительном применении к ним не развивается привыкание. Правда, как и средства I поколения, они в большинстве своем противопоказаны в период беременности и лактации (проникают в грудное молоко). Делаем на этом особый акцент в связи с тем, что все препараты данной подгруппы разрешены к отпуску без рецепта врача.
Антигистаминные средства II поколения обладают большим, чем предшественники, сродством к гистаминовым рецепторам и обеспечивают более длительное действие.
Перечисленные свойства препаратов II поколения – правило, из которого, как всегда, есть локальное исключение. Таким исключением можно назвать акривастин (Семпрекс), который после разового приема сохраняет выраженную противоаллергическую активность в течение лишь 1/3 суток, из-за чего применяется 3 раза в день. Однако по своему действию на ЦНС, по выраженности антихолинергических эффектов он полностью соответствует другим представителям современных H1-гистаминоблокаторов. Семпрекс разрешен к применению у пациентов старше 12 лет.

Одним из первых препаратов II поколения в свое время стал лоратадин (Кларитин, Ломилан, Кларотадин и др.). Помимо блокады H1-гистаминовых рецепторов, лоратадин способен подавлять высвобождение гистамина и лейкотриена C4 (еще одного медиатора воспаления) из тучных клеток, что обеспечивает на фоне его приема противоаллергическое, противозудное, и противоэкссудативное действие. Отметим, что данное ЛС по своей сути является пролекарством: после поступления в организм, в печени происходит его превращение в активный метаболит – дезлоратадин, который и реализует вышеописанное действие. Противоаллергический эффект лоратадина длится 24 ч. На ЦНС препарат практически не влияет, поскольку не проникает через ГЭБ. Из-за описанного выше метаболизма в печени препарат требует соблюдения осторожности при назначении пациентам с болезнями этого органа. Лоратадин выпускается как в таблетках, так и в «детских» формах – сиропе, суспензии. Последние разрешены к применению с 2-летнего возраста.

Другим известным пролекарством является эбастин (Кестин), который в организме преобразуется в активный метаболит карэбастин. Главным преимуществом Кестина является высокая длительность терапевтического действия – значительно более высокая, чем у аналогов: так, после однократного приема эффект препарата сохраняется 48 ч, а по прошествии 5-дневного курса – уже 72 ч, что позволяет пациентам по окончании указанного срока лечения делать 3-дневный перерыв в применении лекарства (экономичная схема использования). Кестин является одним из немногих антигистаминных препаратов, выпускаемых в трех разных дозах - таблетки 10 и 20 мг, сироп 5 мг/мл, что позволяет обеспечить индивидуализированный подход к лечению пациентов в зависимости от тяжести течения болезни возраста и иных ситуационных моментов. Во всех формах противопоказан детям, младше 6 лет.

Цетиризин (Зиртек, Зодак, Цетрин), в отличие от вышеназванных препаратов, напрямую реализует противоаллергический эффект, поскольку является активным метаболитом гидроксизина (старого H1-гистаминоблокатора, который сам по себе ныне не применяется). Обеспечивает эффект в течение 24 ч. Цетиризин влияет не только на раннюю, гистаминозависимую стадию аллергических реакций, но и ограничивает высвобождение медиаторов воспаления (гистамин, лейкотриены и др.) в поздней фазе аллергической реакции. Зиртек уменьшает миграцию эозинофилов, нейтрофилов и базофилов (клеток, которые инфильтруют ткани на поздней стадии аллергической реакции), стабилизирует мембраны тучных клеток. Интересно, что согласно инструкции оригинальный цетиризин (Зиртек), в отличие от дженериков, обладает отставленным лечебным эффектом после недельного курса приема (3 дня). В детской форме (каплях) Зиртек разрешен к применению с 6-месячного возраста. В этом, опять же, его отличие от дженериков (например, капли Зодак применяются с 1-летнего возраста, сироп Цетрин - с 2-летнего). Таблетированные препараты цетиризина используются у пациентов старше 6 лет.

У энантиомера цетиризина – левоцетиризина (Ксизал) - спектр антиаллергических эффектов в целом такой же, как у химического «двойника», однако выраженность лечебного действия более значительна, поскольку его сродство к H1-гистаминорецепторам вдвое выше. В форме капель Ксизал назначается с 2 лет, в форме таблеток – с 6-ти.

Выше мы уже говорили, что активным метаболитом лоратадина является дезлоратадин. Само по себе это средство содержится в составе препарата Эриус: его сродство к Н1-рецепторам в 4—15 раз выше, чем у пролекарственного предшественника лоратадина. Препарат не только блокирует гистаминовые рецепторы, но и воздействует и на другие звенья аллергического процесса: стабилизирует мембраны тучных клеток, ингибирует высвобождение медиаторов аллергии (интерлейкины, хемокины и др. ) из тучных клеток и базофилов, подавляет миграцию и адгезию эозинофилов. Эриус характеризуется  высоким периодом полувыведения — 27 ч, в силу самодостаточной активности не создает нагрузку на печень. Не назначается при беременности и лактации. В форме таблеток назначается с 12 лет, в форме сиропа – с 1 года.

Школа фармаколога: крапивница

Еще одним препаратом – активным метаболитом (терфенадина – средства, которое в настоящее время не применяется), действующим сразу после поступления в кровь, является фексофенадин (Телфаст, Фексадин). Выраженное лечебное действие препарата сохраняется в течении 24 ч после приема разовой дозы, которая может составлять 180, 120 и 30 мг (Телфаст). Последняя дозировка применяется для лечения крапивницы у детей в возрасте от 6 лет и у пациентов с хронической почечной недостаточностью. В более высоких дозах фексофенадин применяется у пациентов от 12 лет и старше.

При тяжелом течении крапивницы в медикаментозных схемах терапии на первый план выходят другие средства. Так, при неэффективности антигистаминных средств больным нередко назначают глюкокортикостероиды, который вызывают торможение образования метаболитов арахидоновой кислоты, являющейся биохимическим предшественником медиаторов воспаления, снижают высвобождение последних из тучных клеток медиаторов воспаления. В начале обострения, как правило, задействуются инъекционные (в т.ч. при отеке Квинке) и пероральные ГКС (преднизолон, Метипред); по мере стихания  больных могут переводить на топические формы кортикостероидов. Напомним, что последние в зависимости от силы действия делятся на 4 класса.

При отеке Квинке в целях экстренного купирования состояния также используется инъекционный раствор адреналина. При холинергической крапивнице нередко в ход идут M-холиноблокаторы (атропин, платифиллин), при солнечной крапивнице – фотодесенсибилизирующие препараты (Делагил, Плаквенил и др.). Что же касается безрецептурных средств, то в целях профилактики крапивницы, вызываемой лекарствами или пищевыми продуктами, больным могут быть рекомендованы энтеросорбенты, поглощающие аллергены в ЖКТ (Смекта, Энтеросгель, Полифепан и др.).

Журнал "Российские аптеки" №11, 2010

Вам могут понравиться другие статьи:

  • Терапия с гендерной окраской
    Фармкласс
    Терапия с гендерной окраской

    Несмотря на то что мужчины и женщины относятся к одному биологическому виду – Homo sapiens – различия между ними есть не только на уровне нормальной анатомии и физиологии. 

    Подробнее
  • Дисменорея в вопросах и ответах
    Фармкласс
    Дисменорея в вопросах и ответах

    «Посоветуйте что-нибудь от боли во время менструации» – довольно распространенный запрос в аптеке: с этой проблемой знакомы 9 из 10 женщин.

    Подробнее
  • Женское сердце
    Фармкласс
    Женское сердце

    Ишемическая болезнь сердца (ИБС) у представительниц прекрасного пола встречается реже, чем у мужчин. Но проявления этого заболевания бывают по-женски неоднозначны.

    Подробнее
  • Два оттенка жара
    Фармкласс
    Два оттенка жара

    Повышенная температура тела обычно сопровождается общим недомоганием, однако это вовсе не значит, что ее непременно нужно снижать с помощью лекарств. Когда следует предпринимать активные действия, а в каких случаях лучше потерпеть?

    Подробнее
  • Сбивать или не сбивать?
    Фармкласс
    Сбивать или не сбивать?

    Высокая температура у ребенка – ситуация нередкая. Однако вопрос, надо ли ее снижать и когда именно, по-прежнему беспокоит многих родителей.

    Подробнее
  • Течет из носа?
    Фармкласс
    Течет из носа?

    Подбираем препараты для посетителей с запросом «Дайте что-нибудь от насморка».

    Подробнее