Эффективность статинов доказана безоговорочно. Тем не менее в нашей стране их правильно принимают всего лишь 10% больных атеросклерозом.

И снова спасибо пенициллиуму!

Удивительно, скольким мы обязаны грибам из рода Penicillium. Сначала они дали человечеству первый в мире антибиотик, а спустя 30 лет «подсунули» еще одну группу ЛС, перевернувших современную медицину. Да, речь идет именно о статинах. В 1971 году японский ученый Акира Эндо обнаружил у культуры Penicillium citrinium вещество, блокирующее синтез холестерина из его биохимических предшественников. И уже в 1987 году первый статин появился на аптечных полках.

Родом из печени

Зачем вообще блокировать синтез холестерина? Все просто. Как показывают данные исследований, уровень холестерина в крови лишь на 20% зависит от нашего рациона и на 80% – от его синтеза в печени. Неудивительно, что нормализовать липидный профиль в крови только с помощью диеты и избавления от вредных привычек получается не всегда. Если холестерин оказывается повышенным, встает вопрос о назначении препаратов, его снижающих, наиболее эффективными из которых являются статины. Но так ли все однозначно?

Одного повышения холестерина мало!

Показания к применению статинов рассмотрены сегодня в многочисленных клинических рекомендациях кардиологического и сосудистого профиля. Резюмируя, можно сказать так: одного повышения уровня холестерина в крови для начала терапии недостаточно. Должны быть либо неблагоприятная наследственность по раннему инфаркту и инсульту, либо доказанная наследственная гиперхолестеринемия, либо выраженное повышение уровня «плохого холестерина», содержащегося в липопротеинах низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП). Другое дело, когда имеются клинические или инструментальные признаки атеросклероза. Наиболее ранний современный маркер этого заболевания – появление атеросклеротических бляшек в сонной артерии, особенно в месте ее разделения (бифуркации) на наружную и внутреннюю сонные артерии. Для инструментальной оценки используется анализ толщины комплекса «интима-медиа» в этих местах. При выявлении утолщения, свидетельствующего о начальных отложениях холестерина или уже сформировавшихся бляшках, суживающих просвет сосуда, в большинстве случаев показано начало терапии статинами. Тем более требуется лечение при наличии инструментальных признаков ишемии миокарда (по данным суточного мониторирования ЭКГ или нагрузочного теста), симптомов стенокардии, перенесенном инфаркте миокарда или ишемическом инсульте, облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей, то есть когда клиницист сталкивается не только с лабораторным повышением холестерина, но и четкими проявлениями осложнений атеросклероза. Прием статинов после перенесенного инфаркта миокарда, коронарного стентирования или шунтирования, а также в любом случае, когда коронарный или сосудистый атеросклероз доказан ангиографически, обязателен.

Море доказательств

Насколько существенными являются доказательства эффективности терапии статинами? Они были получены в ходе клинических испытаний и на начальном этапе широкого использования этих препаратов. Одним из первых было исследование 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), доказавшее, что их постоянный прием в небольших дозах приводит к улучшению прогноза больных со стабильным течением ишемической болезни сердца (ИБС): 5-летнее применение симвастатина у больных ИБС привело к снижению летальности, связанной с острым коронарным синдромом, на 42%, а общей – на 30%. Кроме того, отмечено 30%-ное сокращение частоты ишемического инсульта. В 1998 году завершилось исследование LIPID (Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease), включившее почти 10 тыс. пациентов, в течение 6 лет принимавших 40 мг правастатина. Было доказано снижение летальности от ИБС на 24% в сравнении с плацебо.

4 поколения за 30 лет

На сегодняшний день существует 4 поколения статинов. К препаратам 1-го поколения относятся ловастатин, симвастатин и правастатин, 2-го – флувастатин, 3-го – аторвастатин и церивастатин, 4-го – розувастатин и питавастатин. Справедливости ради стоит отметить, что в большинстве исследований статины сравнивали с плацебо, а не друг с другом. Сравнение же статинов между собой показывает несколько лучший эффект при приеме препаратов 4-го поколения, но в общем можно сказать, что все они имеют примерно одинаковую эффективность.

Контроль за печенью и мышцами

По данным исследований EUROASPIRE I и II, проведенных в 1996 и 2001 годах, всего за 5 лет средняя частота применения статинов у пациентов с сердечно­сосудистыми заболеваниями в Европе увеличилась в 5 раз – с 10,5 до 55,3%. Этому способствовала как обширная доказательная база, так и небольшое количество побочных эффектов, первое место среди которых занимает нарушение работы печени, сопровождающееся цитолизом (повышение в крови уровня «печеночных» ферментов АЛТ и АСТ). Поэтому прием препаратов требует контроля этого показателя перед началом и во время лечения. Еще более редкое осложнение – поражение мышц (миозит и рабдомиолиз), риск которого повышен у пожилых людей, истощенных пациентов, после недавно перенесенных хирургических вмешательств, при почечной недостаточности. Терапия статинами у этой группы больных требует дополнительного лабораторного контроля за маркером повреждения мышечной ткани – ферментом КФК.

На фоне терапии статинами «плохой» холестерин доказанно снижается на 52–63%

1. Collins R et al. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions // Lancet. 2004 Mar 6; 363 (9411): 757–767. 2. Steinberg D. Thematic review series: the pathogenesis of atherosclerosis. An interpretive history of the cholesterol controversy, part V: the discovery of the statins and the end of the controversy // J Lipid Res. 2006 Jul; 47 (7): 1339–1351. 3. Reiner Z et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) // Eur Heart J. 2011 Jul; 32 (14): 1769–1818. 4. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial // Lancet. 2002 Jul 6; 360 (9326): 7–22. 5. Schuster H et al. Effects of switching statins on achievement of lipid goals: Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosuvastatin Therapy (MERCURY I) study // Am Heart J. 2004 Apr; 147 (4): 705–713. 6. Гиляревский С.Р. и соавт. Гиполипидемические эффекты интенсивных режимов применения статинов при лечении больных с острым коронарным синдромом: подходы к выбору препарата и его дозы // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2012. № 5 (4). С. 36–41. 7. Задионченко В.С. и соавт. Влияние розувастатина на липидный обмен, микроциркуляцию и показатели центральной гемодинамики у больных с острым коронарным синдромом // Consilium medicum, 2011. № 5. С. 85–89. 8. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики // Профилактическая медицина, 2009. № 6. С. 3–7.

  

Алексей Федоров, к.м.н.

Журнал "Российские аптеки" №3, 2018