Болевой синдром встречается при самой разнообразной патологии. Но иногда болезнью может стать и само это ощущение. Длительное сосуществование с одним из самых неприятных явлений в медицине портит жизнь пациентам, осложняет врачам и, конечно, фармацевтам, ведь они, пожалуй, даже чаще встречаются с запросом: «Дайте что-нибудь от боли». Разложим по полочкам.

Фактор времени

По данным Международной ассоциации по изучению боли (IASP), хроническая боль «сохраняется или повторяется в течение более трех месяцев»¹. Это отличает хроническую боль (сохраняющуюся после нормального времени заживления тканей) от физиологической острой. Сначала временной критерий был более расплывчатым, от трех до шести месяцев. В современном же определении IASP ориентируется на Международную классификацию болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), в которой определена уже более жесткая граница: три месяца.

Этот подход, разделяющий хроническую боль на первичную и вторичную, был разработан для облегчения и точности регистрации данных². 

Первичная хроническая боль, согласно МКБ-11, включает такие синдромы, как фибромиалгия или хроническая мигрень, которые считаются самостоятельными патологиями. 

Вторичная хроническая боль изначально сопровождает другие заболевания, например ревматоидный артрит или болезнь Крона, но со временем становится отдельной проблемой, требующей специализированного лечения. Иногда встречаются ситуации, когда основная патология уже не беспокоит, – либо от нее человек полностью избавился, либо она переведена в устойчивую ремиссию, а болевой синдром живет собственной жизнью и никуда уходить не собирается.

Причины и следствия

Большинство пациентов жалуются более чем на один тип боли³. Например, при хронической боли в спине может быть также фибромиалгия. У значительного процента больных отмечается большое депрессивное и генерализованное тревожное расстройство.  

Более 67% страдают еще и коморбидным психическим расстройством, так что букет может набраться впечатляющий⁴. 

На хроническую боль в спине приходится 10,1% жалоб, на боль в ногах и стопах – 7,1%, на боль в руках и кистях – 4,1%, на головную боль – 3,5%

Когда боль становится такой проблемой, что начинает мешать обычной жизнедеятельности, может возникать порочный круг⁶.

Три этих проявления взаимно усиливают друг друга, поднимаясь по спирали интенсивности до неприемлемых высот.

Лечение коморбидной депрессии и тревоги имеет первостепенное значение для уменьшения хронической боли

Силы и средства

Бороться с хронической болью сложно, чаще всего врач одной специальности с этой задачей не справится, нужна командная работа. В ней могут оказаться неврологи и нейрохирурги, ортопеды и травматологи, анестезиологи, онкологи, физиотерапевты, эрготерапевты, психологи и психотерапевты, а также социальные работники.

Программа терапии и реабилитации разрабатывается индивидуально под каждый случай, она зависит от конкретного типа боли, заболевания или состояния. Важно, чтобы в ней принимали участие не только врачи и средний медперсонал, но и близкие пациента, ведь без них достичь успеха и, главное, закрепить его не получится⁷.

Медикаментозный подход включает следующие варианты препаратов – по отдельности или в комбинациях^8–11:

• Безрецептурные обезболивающие, в первую очередь нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол. Они считаются средствами первой линии. Следует учитывать, что в настоящее время существует недостаточно данных о том, какой именно НПВП необходимо использовать. Один может оказывать ограниченный эффект, в то время как другой даст вполне адекватное обезболивание. Однако НПВП относительно противопоказаны пациентам с заболеваниями сердца или инфарктом миокарда в анамнезе, заболеваниями почек, принимающим антикоагулянты и больным с пептическими язвами в анамнезе.

• Рецептурные обезболивающие, вплоть до опио­идов, которые могут потребоваться как препараты второй линии при выраженном болевом синдроме или неэффективности НПВП. Однако опиоиды, в отличие от НПВП, имеют вполне реализуемый потенциал для злоупотребления, а также опасные побочные эффекты, поэтому их назначают в соответствии с концепцией «меньшего зла», когда заболевание и болевой синдром могут навредить больше, чем лекарство.

• Некоторым людям могут помочь рецептурные антидепрессанты. Эти лекарства увеличивают запас вырабатываемых естественным образом нейротрансмиттеров, серотонина, который является важной частью механизма контроля боли в головном мозге.

• Другие препараты. Иногда эффективными оказываются местные анестетики (лидокаин), миорелаксанты, антагонисты рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA) и агонисты альфа-2-адренергических рецепторов.

Дозы обезболивающих увеличивают постепенно и поэтапно, их титруют медленно, в зависимости от характера боли

Немедикаментозные методы. Их намного больше, однако они имеют более низкую эффективность, поэтому эти методики зачастую сочетают с приемом лекарственных средств⁵.

• Терапия теплом и холодом для уменьшения скованности и боли, особенно при проблемах с суставами, такими как артриты

• Физическая и профессиональная терапия

• Упражнения для уменьшения спастичности, контрактур суставов, воспаления суставов, проблем со смещением позвоночника или ослабления и сокращения мышц для предотвращения дальнейших проблем

• Местная электрическая стимуляция, включающая применение коротких импульсов электричества к нервным окончаниям под кожей для облегчения боли

• Инъекционная терапия, например эпидуральная инъекция стероидов

• Эмоциональная и психологическая поддержка боли

• Обучение и консультирование пациентов и их семей.

Мультимодальный подход, то есть сочетание всех доступных и обоснованных в данном случае методов и лекарств, считается оптимальным для установления контроля над болью и улучшения результатов, а также для сведения к минимуму необходимости в высокорисковой терапии, такой как опиоиды⁵.

В некоторых случаях рассматривается и хирургическое лечение. Впрочем, тут палка о двух концах: операция в итоге может принести облегчение, а может стать источником новых неприятных ощущений, поэтому решение принимается в каждом конкретном случае после всестороннего обследования и консультаций с разными специалистами¹².

1. Smith B.H., Fors E.A., Korwisi B. et al. ASP Taskforce for the Classification of Chronic Pain. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: applicability in primary care // Pain. 2019;160:83–87. 2. Treede R.D., Rief W., Barke A. et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11) // Pain. 2019;160:19–27. 3. Hardt J., Jacobsen C., Goldberg J., Nickel R., Buchwald D. Prevalence of chronic pain in a representative sample in the United States // Pain Med. 2008 Oct;9(7):803–812. 4. Annagür B.B., Uguz F., Apiliogullari S., Kara I., Gunduz S. Psychiatric disorders and association with quality of sleep and quality of life in patients with chronic pain: a SCID-based study // Pain Med. 2014 May;15(5):772–781. 5. Dydyk A.M., Conermann T. Chronic Pain. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553030/ (дата обращения – 13.07.2023). 6. Tang N.K., Crane C. Suicidality in chronic pain: a review of the prevalence, risk factors and psychological links // Psychol Med. 2006 May;36(5):575–586. 7. Turk D.C., Wilson H.D., Cahana A. Treatment of chronic non-cancer pain // Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2226–2235. 8. Zhang W. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2007 Mar;66(3):377–388. 9. Bjordal J.M., Ljunggren A.E., Klovning A., Slørdal L. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of randomised placebo controlled trials // BMJ. 2004 Dec 04;329(7478):1317. 10. Dworkin R.H. et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations // Pain. 2007 Dec 05;132(3):237–251. 11. McNicol E.D., Midbari A., Eisenberg E. Opioids for neuropathic pain // Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 29;2013(8):CD006146. 12. North R.B., Kidd D.H., Farrokhi F., Piantadosi S.A. Spinal cord stimulation versus repeated lumbosacral spine surgery for chronic pain: a randomized, controlled trial // Neurosurgery. 2005;56(1):98–106; discussion 106-7.

Артем Арефьев

Журнал "Российские аптеки" № 7-8, 2023 г.