Тошнота, в том числе с куда более неприятным продолжением, – симптом крайне распространенный и внесезонный. Поездка в такси, беременность, «что-то съел не то» – лишь короткий перечень возможных причин. Что предложить клиенту, обратившемуся в аптеку? К сожалению, выбор безрецептурных препаратов крайне ограничен. Выясняем, почему.

Алексей Водовозов, научный редактор журнала, врач-терапевт, токсиколог, один из ведущих российских медицинских журналистов, лауреат профессиональных премий, автор книги «Лжедиагностика»

Существует множество причин тошноты и следующей за ней рвоты. Конкретные «проблемные» области головного мозга, где формируется эта реакция организма, включают постремную область на дне четвертого желудочка, одиночное ядро ​​в продолговатом мозге и различные двигательные ядра. Сложное взаимодействие блуждающего нерва, коры больших полушарий мозга, гипоталамуса и лимбической системы влияет на то, как наш мозг будет воспринимать тошноту. В этом участвуют несколько хеморецепторов, включая мускариновый M1, дофаминовый D2, серотониновый 5-HT3, нейрокининовый NK-1 и гистаминовый H₁¹. Таким образом, большинство противорвотных средств можно отнести к нескольким классам в зависимости от механизма действия².

Тошнота, возникающая в рамках инфекционных заболеваний не из числа кишечных, чаще всего провоцируется высокой температурой. Избавиться от нее помогают НПВП с выраженным жаропонижающим эффектом.

Антагонисты серотониновых рецепторов

К ним относят ондансетрон, гранисетрон, доласетрон, палоносетрон^2,3. Механизм действия заключается в блокировании взаимодействия серотонина с рецептором 5-НТ3. Из них наиболее часто встречаются ондансетрон и гранисетрон. Доступны внутривенные и пероральные формы. Побочные эффекты включают головную боль, головокружение и запор. Наиболее тревожным считается удлинение интервала QT на ЭКГ, поэтому подобные препараты не назначаются без консультации и последующего мониторинга со стороны кардиолога.

Глюкокортикоиды

Механизм действия при тошноте/рвоте не совсем ясен⁴. Возможно, происходит изменение проницаемости гематоэнцефалического барьера и снижение синтеза простагландинов. Дексаметазон был предметом обширных исследований в области химиотерапии и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Побочные эффекты при кратковременном применении незначительны, включают бессонницу, возбуждение и изменения настроения. Доступны пероральные и внутривенные формы.

Антихолинергические средства

Скополамин является наиболее часто встречающимся препаратом этого класса. Он действует как антагонист мускаринового рецептора М1⁵. Его преимущественно используют для лечения морской болезни или в профилактических целях в периоперационном периоде⁶. Побочные эффекты обычно легкие, включают сухость во рту, изменения зрения или сонливость. Введение в основном трансдермальное, в виде пластырей, реже – в пероральных формах.

Антагонисты нейрокининовых рецепторов

В этот относительно новый класс входят пероральный апрепитант и внутривенный фосапрепитант. Они препятствуют высвобождению субстанции Р путем блокады NK-1-рецепторов⁷. Субстанция Р, в свою очередь, доказанный индуктор тошноты, приводящей к рвоте. К сожалению, несмотря на высокую эффективность, у этих двух препаратов могут быть побочные эффекты в виде головной боли и головокружения, усиливающие проявления тошноты. Описаны также несколько случаев анафилактической реакции.

Небольшим противорвотным эффектом обладают леденцы с кислым вкусом. Их можно предложить детям до 6 лет, которым противопоказаны медикаментозные антиэметики (emetis – рвота, лат).

Антагонисты дофаминовых рецепторов

Фенотиазины оказывают антагонистическое действие на рецептор D2, особенно в постремной области головного мозга. Прохлорперазин и хлорпромазин являются примерами препаратов этого класса. Доступны внутривенные, пероральные и ректальные формы. Побочные эффекты включают головокружение, головную боль и экстрапирамидные симптомы, в том числе дистонию и позднюю дискинезию⁸. 

Бутирофеноны также действуют как антагонисты рецептора D2. Внутримышечный и внутривенный дроперидол и галоперидол оказались очень эффективными противорвотными средствами, но в настоящее время из-за побочных эффектов их в этой роли не применяют. Помимо неблагоприятных реакций со стороны психики, препараты этой группы могут вызывать дозозависимое удлинение интервала QT и требуют осторожности в первую очередь у кардиологических пациентов⁹.

Бензамиды противодействуют рецептору D2 в низких дозах, а в более высоких начинают аналогичным образом работать и по рецептору 5-HT3. Метоклопрамид – типичный и популярный представитель этого класса, обычно используется в качестве средства, стимулирующего моторику для уменьшения выраженности тошноты и рвоты. Доступны пероральные и внутривенные формы. Препарат способен преодолевать гематоэнцефалический барьер. Как и другие антагонисты дофамина, это ЛС может вызывать дистонию, дискинезию и акатизию⁸.

Каннабиноидная терапия

Самый новый и пока что скорее спорный метод. Набилон и дронабинол были изучены в этом плане и показали некоторую пользу при тошноте, спровоцированной химиотерапией у онкопациентов, хотя при этом наблюдались и выраженные побочные эффекты, такие как головокружение, гипотония и дисфория, что ставит под вопрос целесообразность их использования^2,8. Тем не менее в некоторых странах они зарегистрированы в том числе и по этому показанию.

Антигистаминные препараты

Дифенгидрамин, меклизин, прометазин, дименгидринат – классические представители антагонистов H₁- или H₂-гистаминовых рецепторов, блокада которых позволяет надежно, но кратковременно купировать чувство тошноты¹⁰. Что интересно, среди работающих по H₁-рецепторам такой эффект есть только у антигистаминных средств первого поколения. В целом он считался побочным, поэтому препараты второго и второго «плюс» поколения от него избавлены. Так что отличный противоукачивающий и противорвотный эффект тесно связан с хорошо выраженной седацией. 

При этом доступны практически все возможные формы подобных препаратов – пероральные, ректальные, растворы для внутримышечных и внутривенных инъекций, что делает возможным их применение даже у детей (таблетки дименгидрината – с 6 лет, раствор прометазина для в/м или в/в инъекций – с 2 месяцев).

Тошнота может быть побочным эффектом целого ряда лекарств. При ее возникновении следует обратиться к врачу, который это средство назначил, либо прекратить применять препарат, если он был использован в качестве самолечения.

Несмотря на огромный спектр препаратов, которых внутри рассмотренных групп несколько десятков, предложить обычному покупателю можно не так много¹¹. Ведь подавляющее большинство таких средств – рецептурные, некоторые даже подлежат предметно-количественному учету. 

Однако отдельные запросы вполне выполнимы без перенаправления к врачу-специалисту. Например, тошноту, связанную с мигренью, можно купировать метоклопрамидом, в том числе его комбинацией с парацетамолом. При любом укачивании, начиная с 6-летнего возраста, можно смело рекомендовать дименгидринат. Это же средство справляется с некоторыми вариантами постоперационной тошноты¹².  

При тошноте беременных чаще всего используется доксиламин. Он проверен на тератогенность и эмбриотоксичность, его профиль безопасности считается благоприятным и для организма матери, и для будущего ребенка¹³. В остальных случаях лечение подбирается врачом, а работа первостольника сводится к подбору конкретного препарата по выписанному им рецепту.

И не лишним будет предупредить клиента о том, что иногда  тошноту купировать не рекомендуется. При отравлениях, в том числе пищевых, следующая за ней рвота – необходимый естественный механизм избавления от токсинов. В таких случаях следует акцентировать внимание на необходимости восполнять потерю жидкости и электролитов, в том числе с использованием регидратирующих растворов.

Алексей Водовозов

1. Litvinova E.V. et al. Efficacy, Safety, Quality Assurance of Isomers of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Dexketoprofen and Dexibuprofen // Journal of Global Pharma Technology. 2020; 12: 118–129. 2. Jordan K., Schmoll H.J., Aapro M.S. Comparative activity of antiemetic drugs // Crit Rev Oncol Hematol. 2007 Feb;61(2):162-75. 3. Navari R.M. Pathogenesis-based treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting – two new agents // J Support Oncol. 2003 Jul-Aug;1(2):89-103. 4. Tavorath R., Hesketh P.J. Drug treatment of chemotherapy-induced delayed emesis // Drugs. 1996 Nov;52(5):639-48. 5. Barbanoj Rodríguez M.J., Antonijoan Arbós R.M., Rico Amaro S. Dexketoprofen trometamol: clinical evidence supporting its role as a painkiller // Expert Review of Neurotherapeutics. 2008; 8 (11): 1625–1640. 6. Kassel L., Nelson M., Shine J., Jones L.R., Kassel C. Scopolamine Use in the Perioperative Patient: A Systematic Review // AORN J. 2018 Sep;108(3):287-295. 7. dos Santos L.V., Souza F.H., Brunetto A.T., Sasse A.D., da Silveira Nogueira Lima J.P. Neurokinin-1 receptor antagonists for chemotherapy-induced nausea and vomiting: a systematic review // J Natl Cancer Inst. 2012 Sep 05;104(17):1280-92. 8. Hendren G., Aponte-Feliciano A., Kovac A. Safety and efficacy of commonly used antiemetics // Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2015;11(11):1753-67. 9. Keller G.A., Ponte M.L., Di Girolamo G. Other drugs acting on nervous system associated with QT-interval prolongation // Curr Drug Saf. 2010 Jan;5(1):105-11. 10. Sanger G.J., Andrews P.L.R. A History of Drug Discovery for Treatment of Nausea and Vomiting and the Implications for Future Research // Front Pharmacol. 2018 Sep 4;9:913. 11. Flake Z.A., Linn B.S., Hornecker J.R. Practical selection of antiemetics in the ambulatory setting // Am Fam Physician. 2015 Mar 01;91(5):293-6. 12. Ким Е.С., Гороховский В.С., Унжаков В.В. Современные методы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты // Дальневосточный медицинский журнал. 2018. №2, сс. 118-122. 13. Quinlan J.D., Hill D. Ashley. Nausea and Vomiting in Pregnancy // American Family Physician. 2003; 68 (1): 121–128. Retrieved 2015-10-09.