«Препараты этой группы нередко рекомендуют практически при любых симптомах, затрагивающих желудочно-кишечный тракт: от тяжести или боли в животе до нарушений стула из-за инфекционных или функциональных причин, в том числе и детям. Но далеко не всегда эти ЛС необходимы. Вспомним, как работают ферменты и когда они действительно нужны ребенку».

Екатерина Леонтьева,
детский гастро­энтеролог, педиатр. практикующий специалист в ведущих доказательных клиниках Москвы: «Рассвет», «DocDeti»

Восполнить недостаточность

Основное действующее вещество ферментных препаратов, панкреатин, представляет собой комбинацию ведущих ферментов поджелудочной железы – протеазы, липазы, амилазы, участвующих в процессах переваривания соответственно белков, жиров и углеводов. Ферментозаместительная терапия (ФЗТ) показана детям и взрослым при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВНПЖ), когда последняя по каким-то причинам не способна выполнять в полной мере свою функцию, что приводит к нарушению переваривания пищи.

При дефиците липазы, на которую приходится 90% всех ферментов, страдает расщепление жиров – нарушается их всасывание, и они выводятся с калом в неизменном в виде. Поэтому пациентов с ВНПЖ прежде всего тревожит появление жирного, объемного, маслянистого стула (стеаторея). Характерны также метеоризм, боль в животе. Дети теряют в весе, медленно растут и отстают в развитии.

Причины возникновения ВНПЖ можно разделить на 2 группы: 

• панкреатические, связанные с поражением экзокринной части железы при панкреатите (остром или хроническом), муковисцидозе, обструкции протоков поджелудочной железы, синдроме Швахмана – Даймонда, сахарном диабете, а также после хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте, поджелудочной железе

• непанкреатические, обусловленные вторичным поражением поджелудочной железы вследствие воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона) или целиакии.

Чаще всего у детей эти заболевания врожденные, и ФЗТ назначается пожизненно и в достаточно высоких дозах. Родители маленьких пациентов, как правило, не просят рекомендации у фармспециалистов: они прекрасно ориентируются в препаратах, которые их ребенок принимает регулярно, и приходят с соответствующими рецептами или четкими запросами. Однако на практике мне часто приходится встречаться с необоснованным назначением ЛС этой группы – причем со стороны как коллег, так и фармацевтов. 

В норме поджелудочная железа вырабатывает³: 200–800 мл панкреатического сока в день 300–600 000 ЕД липазы каждые 6 часов

Тонкости применения

Дозируем правильно

Расчет суточной и разовой дозы препаратов для ФЗТ происходит по основному ферменту – липазе. Как правило, предпочтение отдается препаратам с высоким содержанием липазы (Креон® 10 000 ЕД, Креон® 25 000 ЕД, Креон® 40 000 ЕД, Мезим® форте 25 000 ЕД, Микразим® 25 000 ЕД), в форме капсул с микрогранулами. Расчет дозы зависит от веса ребенка, диеты, выраженности клинических симптомов и стеатореи¹. 

Принимаем вовремя

Пить препарат необходимо строго перед каждым приемом пищи. Нельзя жевать капсулы – только проглатывать. При невозможности проглотить допускается вскрыть желатиновую капсулу и смешать микрогранулы с небольшим количеством теплой кислой пищи (например, яблочное пюре). Горячая пища, щелочная среда недопустимы, так как могут привести к разрушению кишечнорастворимой оболочки и инактивации ферментов².

Ответственная рекомендация

Некорректное применение ферментов вовсе не так безобидно, как может показаться на первый взгляд. Прежде всего препарат этой группы, принимаемый не по показаниям, не проявляет ожидаемого эффекта. В результате пациент и его родители теряют время, диагностика и назначение правильного лечения откладываются, и порой на довольно длительный срок. 

Кроме того, неэффективность терапии ферментами может быть вызвана и неверным подбором дозировки, а также неправильным режимом приема. 

Поэтому, несмотря на то что препараты этой группы, как правило, отпускаются без рецепта, я считаю, что рекомендовать их может только лечащий врач.

А что же посоветовать фармспециалистам, когда к ним обращаются мамы, которые хотят подобрать средство от вздутия, тяжести после еды, а также от дискомфорта в животе во время или после перенесенных кишечных инфекций? В таких ситуациях можно предложить симптоматическое безрецептурное средство, например препараты симетикона, диоктаэдрического смектита, но, главное, необходимо настойчиво рекомендовать обратиться к детскому гастроэнтерологу для дообследования и подбора корректного лечения.

1. Prescott J.D., Drake V.J., Stevens J.F. Medications and micronutrients: identifying clinically relevant interactions and addressing nutritional needs // Journal of Pharmacy Technology. 2018; 34 (5): 216–230. 2. Sarah Jane Schwarzenberg, Jill Dorsey. Сystic Fibrosis Foundation: Pancreatic Enzymes Clinical Care Guidelines. July, 2021. 3. Michael Camilleri. Primer on the Autonomic Nervous System (Third Edition). 2012. p. 205-209.

Журнал "Российские аптеки" № 9, 2023 г.