«Причины воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) до сих пор не ясны, но очевидно, что коррекция рациона – важная часть лечения»

Алексей Водовозов, научный редактор журнала, врач-терапевт, токсиколог, один из ведущих российских медицинских журналистов, лауреат профессиональных премий, автор книги «Лжедиагностика»

Проблемы дефицита

К ВЗК сегодня относят болезнь Крона, терминальный илеит и неспецифический язвенный колит. Пациенты, не получающие лечения, например, недавно диагностированные, подвергаются сразу 3 рискам¹:

• мальабсорбция, то есть нарушение всасывания питательных веществ, которое приводит к нехватке множества критически важных нутриентов и, соответственно, дефициту энергии

• анорексия и усиление метаболизма, связанные с выбросом воспалительных сигнальных молекул (цитокинов)

• самостоятельное ограничение продуктов, которые, по мнению пациента, ухудшают самочувствие.

Многое зависит от конкретного уровня поражения, где локализуется основной воспалительный процесс². Так, при поражении конечного отдела подвздошной кишки развивается дефицит жирорастворимых витаминов и витамина В12. Если поражен начальный отдел тонкой кишки – не хватает железа и кальция, а при диффузном поражении – цинка. Если же воспалительный процесс локализуется в толстой кишке и носит язвенный характер, возникает хроническая кровопотеря и, как следствие, дефицит железа.

Кроме того, следует учитывать, что один из вариантов лечения ВЗК – хирургическое удаление пораженного участка кишки, что также может повлечь за собой довольно выраженную мальабсорбцию.

Рацион в активную фазу болезни

Симптоматическое улучшение у пациентов с ВЗК происходит при соблюдении диеты с низким содержанием ферментируемых олиго-, ди- и моносахаридов и полиолов (fermentableoligo-, di-, and monosaccharides and polyols – FODMAP)³. Она была разработана австралийскими медиками для ведения синдрома раздраженного кишечника, но оказалась полезной и при ВЗК.

В основе FODMAP – ограничительные мероприятия, в рационе уменьшают (но не обнуляют!) долю продуктов, содержащих следующие углеводы⁴:

Фруктоза в избытке глюкозы	мед, манго
Лактоза	молоко, йогурт
Сахарные полиолы (включая сорбитол и маннитол)	авокадо, грибы
Фруктаны	пшеница, лук, чеснок
Галактоолигосахариды	бобовые, соевое молоко
Фруктоза в избытке глюкозы	мед, манго

При составлении рациона нет необходимости исключать целые группы продуктов, можно маневрировать внутри них. Например, яблоки, содержащие большое количество FODMAP, можно заменить апельсинами, в которых FODMAP мало.

В целом модификация рациона в рамках FODMAP-диеты ведется через систему провокаций. Далеко не все продукты с высоким содержанием FODMAP вызывают усугубление симптомов у конкретного человека. В итоге исключается лишь та пища, которую пациент с ВЗК действительно плохо переносит^3,4.

Витаминно-минеральные добавки при ВЗК не требуются, поскольку могут содержать консерванты и иные нежелательные при этой патологии вещества, – доставка этих микронутриентов идет через потребление богатой ими пищи.

Фрукты и овощи для пациентов с ВЗК

Предпочтительно

Фрукты: бананы, черника, цитрусовые, малина, клубника.

Овощи: морковь баклажаны, сладкий перец, томаты, картофель, шпинат, кабачки.

Питание в стадии ремиссии

Вне обострения нет смысла убирать из рациона какие-то конкретные группы продуктов. В целом рекомендуется избегать процессированной пищи (консервы, готовые замороженные блюда, солености, копчености), а также исключить продукты, содержащие сульфиты и трансжиры⁵. 

Тем не менее существует еще одна общая рекомендация – потребление достаточного количества клетчатки. Ориентир – 14 граммов на 1000 ккал. Если просвет кишечника сужен, лучше ограничиться 5 граммами клетчатки в сутки, но в остальных случаях, похоже, пищевые волокна помогают поддерживать ремиссию. Будучи натуральным пребиотиком, они благотворно влияют на кишечную микрофлору, определенные виды клетчатки при метаболизме образуют короткоцепочечные жирные кислоты, которые, как было показано, стимулируют всасывание воды и натрия в толстой кишке, что способствует заживлению слизистой оболочки⁶.

Не удалось найти продукты-провокаторы, которые вызывают обострение ВЗК, не исключено, что диетическая составляющая в данном случае не задействована

Модно, но бесполезно

А вот чего стоит избегать, так это низкоуглеводной диеты (special carbohydrate diet – SCD), известной в соцсетях как «аутоиммунная». Она построена на ошибочном предположении, что кишечные микробы, способствующие развитию ВЗК, используют углеводы в качестве основного источника энергии. Предполагается, что это приводит к выработке кислот и токсинов, которые могут повредить тонкую кишку, еще больше ухудшая переваривание и всасывание нутриентов⁷.

SCD подразумевает отказ от лактозы, сахарозы, глютена, некоторых бобовых, а также от обработанных продуктов. Ее сложно соблюдать, пациенты переносят эти ограничения психологически тяжело, кроме того, исключение многих продуктов может усугубить дефицит питательных веществ, который и так возникает при ВЗК. Мало того, в качественных исследованиях не было показано разницы между SCD и другими вариантами диеты при болезни Крона⁸.

1. Stokes M.A. Crohn’s disease and nutrition // Br J Surg 1992; 79:391. 2. Filippi J., Al-Jaouni R., Wiroth J.B. et al. Nutritional deficiencies in patients with Crohn’s disease in remission // Inflamm Bowel Dis 2006; 12:185. 3. Pedersen N., Ankersen D.V., Felding M. et al. Low-FODMAP diet reduces irritable bowel symptoms in patients with inflammatory bowel disease // World J Gastroenterol 2017; 23:3356. 4. Практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации. Диета и кишечник. 2018. URL: https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/diet-and-the-gut/diet-and-the-gut-russian (дата обращения – 27.02.2024). 5. Filippi J., Al-Jaouni R., Wiroth J.B. et al. Nutritional deficiencies in patients with Crohn’s disease in remission // Inflamm Bowel Dis 2006; 12:185. 6. Chapman M.A. The role of the colonic flora in maintaining a healthy large bowel mucosa // Ann R Coll Surg Engl 2001; 83:75. 7. Lewis J.D., Sandler R.S., Brotherton C. et al. A Randomized Trial Comparing the Specific Carbohydrate Diet to a Mediterranean Diet in Adults With Crohn’s Disease // Gastroenterology 2021; 161:837. 8. Nieves R., Jackson R.T. Specific carbohydrate diet in treatment of inflammatory bowel disease // Tenn Med 2004; 97:407.

Журнал "Российские аптеки" № 4, 2024 г.