Грипп – не самая распространенная, но самая опасная из всех острых респираторных вирусных инфекций.

Кроме того, она имеет большое эпидемиологическое значение. По этим выделяют из всех ОРВИ, учитывают его отдельно и прицельно против него меры профилактики и борьбы.

Сезонность гриппа в мире

Грипп – инфекция сезонная, его пик приходится на холодное время года, когда люди в основном находятся в тесном контакте в помещениях и могут передавать возбудителя друг другу. В это время он способен вызывать пандемии, то есть крупномасштабные эпидемии, затрагивающие больше одного континента одновременно.

Грипп бывает 3 видов – А, В и С, но эпидемиологическое значение имеет только А. Его разновидности, или штаммы, называют по номерам 2 главных антигенов – гемагглютинина (H) и нейраминидазы (N). Например, в сезоне 2015/16 года циркулируют 2 штамма: H1N1 и H3N2.

Профилактика

Вакцинация – самый эффективный метод предотвращения гриппа. Не дает 100% защиты, но существенно снижает риск развития осложнений.

Прививки рекомендуются:

• детям до 2 лет
• медработникам
• беременным
• пожилым старше 65 лет
• людям с хроническими заболеваниями сердца и сосудов

Индивидуальная защита

Отличный способ профилактики – мытье рук после прихода на работу и возвращения домой. Вирус распространяется с частичками слизи, которые оседают на поручнях транспорта, ручках дверей, денежных купюрах и монетах. Смывание любым моющим средством существенно уменьшает вероятность контакта с ними. Медицинские маски нужны в первую очередь больному человеку, чтобы не распространять инфекцию, а также медикам, контактирующим с пациентами, и людям, которые за больными ухаживают. Их необходимо менять каждые 2 часа или по мере увлажнения.

Защита дома

Вирус неустойчив во внешней среде.
* В помещении он живет при +16 °С в несколько раз дольше, чем при +25 °С. Измеряется термометром.
* В сухом воздухе (относительная влажность менее 40%) возбудитель сохраняется дольше, чем во влажном (относительная влажность более 40%). Измеряется психрометром.
* Вирус лучше передается в душном помещении (содержание СО2 800–1200 ppm). Измеряется газоанализатором.

Практический вывод: для защиты от вируса квартиру необходимо регулярно проветривать, увлажнять, а затем обогревать.

В связи с внезапно наступившей эпидемией гриппа Министерство здравоохранения Российской Федерации выпустило в конце января 2016 года памятку для населения по борьбе с гриппом, а также новые методические рекомендации для врачей и других специалистов. В них представлен алгоритм действий в случае выявления больного гриппом, в том числе высокопатогенным гриппом А (H1N1).

Традиционно в лечении гриппа выделяют этиотропную и симптоматическую терапию. В первом случае используются противовирусные препараты, во втором – жаропонижающие (все НПВС, кроме ацетилсалициловой кислоты, ее применять при гриппе не рекомендуется), откашливающие, витамины, фитопрепараты.

Учитывая особенности течения гриппа при инфицировании высокопатогенным гриппом А (H1N1), в качестве основных средств рекомендуется назначение противовирусных препаратов осельтамивира (Тамифлю®) и занамивира (Реленза®), а также ЛС Ингавирин® и Арбидол®, а во время беременности и в послеродовом периоде – осельтамивира, занамивира и ЛС Виферон®.

Согласно рекомендациям, в качестве жаропонижающего и противовоспалительного средства наиболее целесообразен прием парацетамола (перорально или в виде свечей). Оптимальным отхаркивающим средством при гриппе А (H1N1) считаются препараты ацетилцистеина (АЦЦ® и другие). Только в случае осложнений и при подозрении на развитие вирусно-бактериальной пневмонии врачом назначается антибактериальная терапия. На основе вышедших ранее и новых рекомендаций по лечению гриппа (1) мы составили возможные примеры наборов (2), которые могут использоваться при гриппе у взрослых и детей. Нужно помнить, что при первом подозрении на грипп, в особенности учитывая тяжелое течение гриппа А (H1N1), посетителю аптеки необходимо рекомендовать незамедлительно обратиться к врачу.

Таблица. Основные группы препаратов и примеры ЛС, рекомендованных при гриппе*

Группа пепаратов	Препарат
	Лечение взрослых	Лечение детей (с 6 лет)
Противовирусная терапия	Тамифлю Реленза Арбидол (для взрослых) Ингавирин Кагоцел	Тамифлю Реленза Арбидол (для детей) Кагоцел
Противовоспалительная  и жаропонижающая терапия	Парацетамол Панадол (таблетки, таблетки растворимые) Эффералган с витамином С (таблетки шипучие)	Детский Панадол (суспензия и суппозитории для детей) Цефекон Д (суппозитории для детей) Эффералган (сироп и суппозитории для детей)
Отхаркивающие и повышающие местный иммунитет	АЦЦ (сироп, гранулы для приготовления раствора для приема внутрь, таблетки шипучие) Флуимуцил (раствор для приема внутрь, таблетки шипучие) Викс Актив ЭкспектоМед + Бронхо-Ваксом взрослый	АЦЦ (сироп) Флуимуцил (раствор для приема внутрь, гранулы для приготовления р-ра) Викс Актив ЭкспектоМед + Бронхо-Ваксом детский
Назальные средства	Отривин (капли, спрей) СНУП Деринат	Отривин (капли, спрей для детей) СНУП Деринат
Витамины	Асвитол   Супрадин Асковит   Компливит	Витрум Кидс Мульти-табс Иммуно Кидс
Комбинированные противопростудные ЛС (вместо всех ЛС, кроме противовирусных)	ТераФлю   Инфлюнет   Фервекс АнвиМакс  Колдрекс	Колдрекс Юниор

* - приведено на основе рекомендаций Минздрава России за 2016 г. [1] с дополнениями по [2, 3]

Почему грипп всегда возвращается

Три четверти случаев протекает бессимптомно

Анализ 6 сезонов гриппа показал, что у 23% заразившихся инфекция сопровождалась какими-либо проявлениями, причем лишь у 17% из этого числа симптомы были настолько выраженными, что заставили их обратиться к врачу. Таким образом, на одного официально зафиксированного медицинской статистикой гриппующего приходится 25 носителей. Именно поэтому грипп никогда не уходит с земного шара, циркулируя между птицами, зверями и людьми.

Скоординированная мутация генов

Грипп не просто быстро эволюционирует: изменения генов, кодирующих нейраминидазу и гемагглютинин, происходят согласованно. В том случае, если возникает удачная мутация одного из поверхностных антигенов, она закрепляется, а второй отправляется в своеобразный «творческий поиск», перебирая один вариант за другим, пока не найдется идеальная с точки зрения вирулентности конфигурация.

Нестойкий искусственный иммунитет

Высокая изменчивость вируса ведет к тому, что защита вакциной очень быстро сходит на нет. Стабильный антительный ответ сохраняется лишь на протяжении 6 месяцев после прививки. Однако он не 100-процентный. В первые 3 недели эффективность оценивается в 61%, через 3 месяца эта цифра увеличивается до 62%, а затем до 180-го дня держится на 60%. После этого эффективность резко уменьшается. При наличии какой-либо хронической инфекции, даже незалеченного кариеса, сила иммунного ответа на вакцину многократно ослабевает.

Устойчивость к антивирусным препаратам

Вирус активно адаптируется к ЛС, предназначенным для борьбы с ним. Так, разработанный в позднесоветские годы в Латвии блокатор М2-каналов римантадин поначалу показывал впечатляющую эффективность. Препарат оказался настолько перспективным, что его запатентовали во многих странах мира. В США он был включен в официальные рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Однако к 2009 году, когда активировался штамм H1N1, стало ясно, что резистентность к римантадину выработали уже все циркулирующие варианты вируса. Уже описаны случаи устойчивости к осельтамивиру и занамивиру, флагманам современного антивирусного флота.

В этой «гонке вооружений» грипп пока что выигрывает, так как наука еще не умеет работать на опережение.

1. Методические рекомендации по диагностике и лечению гриппа / составители А.Г. Чучалин и др. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2016. 
2. Грипп у взрослых: методические рекомендации по диагностике, лечению, специфической и неспецифической профилактике / под ред. А.Г. Чучалина, Т.В. Сологуб. – СПб: ИПК «НП-Принт», 2014. 
3. Рекомендации по лечению и профилактике гриппа у взрослых. Министерство здравоохранения РФ. Санкт-Петербург. 2014.

Юлия Прожерина

Журнал "Российские аптеки" №3-4, 2016