Информация только для медицинских и фармацевтических специалистов

Искусство рационального комбинирования

Выдающийся отечественный терапевт, ученый, создатель клинической фармакологии в России Борис Евгеньевич Вотчал говорил: «Поменьше лекарств, только то, что необходимо больному». В своей практике он придерживался принципа: «Лечить лекарствами нужно тогда, когда нельзя не лечить». Но нередко возникают ситуации, в которых обосновано – и даже необходимо – применение сразу нескольких препаратов. Каковы цели и принципы формирования таких сочетаний, какие возможности они открывают? 

Хорошее – усилить, плохое – ослабить

Основное препятствие на пути сочетанного применения ЛС – риск побочных явлений в результате нежелательных лекарственных взаимодействий. Логично предположить, что в основе рационального комбинирования препаратов лежат такие взаимные влияния, которые способны повышать эффективность и безопасность фармакотерапии. Достичь такого можно, например, с помощью синергизма (от греч. synergos – действующий вместе) – усиления свойств одного ЛС другим.

  • Суммированный синергизм, или аддиция (от лат. additio – добавление). Выраженность эффекта комбинации равна арифметической сумме эффектов совместно применяемых препаратов. Характерно для лекарств одной фармакологической группы, влияющих на одни и те же рецепторы, клетки, органы (общие анестетики для ингаляционного наркоза, парацетамол и ибупрофен при хронической боли).

  • Потенцированный синергизм, или супераддиция. Выраженность эффекта комбинации превышает арифметическую сумму эффектов комбинируемых лекарственных средств.

Однако следует помнить, что существует и синергизм по отношению к нежелательным реакциям. Так, при одновременном приеме аминогликозидов (стрептомицин, гентамицин и др.) и мочегонных средств (фуросемид) возрастает риск ото- и вестибулотоксических побочных эффектов, а внутривенное ведение кальция хлорида на фоне лечения сердечными гликозидами способно вызывать аритмию. Поэтому комбинации и подразделяют на рациональные (на которых мы и сфокусируем свое внимание), нерациональные и потенциально опасные.

Среди видов взаимодействия есть и довольно необычный, парадоксальный – синергоантагонизм. Это явление, когда одни эффекты комбинируемых лекарственных средств усиливаются, а другие ослабляются. Например, альфа-адреноблокаторы ослабляют гипертензивную и усиливают гипотензивную фазу действия эпинефрина.

Среди видов взаимодействия есть и довольно необычный, парадоксальный – синергоантагонизм

Нюансы супераддиции

Потенцированный синергизм может обеспечиваться за счет разных фармакокинетических и фармакодинамических механизмов.


Изменение всасывания 

Адреномиметики, сужая сосуды, препятствуют всасыванию в кровь топических анестетиков, что сопровождается усилением их местного обезболивающего эффекта. Вещества, создающие в пищеварительном тракте кислую среду (аскорбиновая, ацетилсалициловая кислоты), увеличивают всасывание лекарств со свойствами слабых кислот (индометацин, фуросемид, антикоагулянты непрямого действия, сульфаниламиды, тетрациклин). Антациды, вызывающие сдвиг рН в щелочную сторону, способствуют всасыванию оснований (алкалоиды, анксиолитики, H1-антигистаминные средства).

Одно из требований к новым лекарственным средствам – способность повышать эффективность или безопасность известных препаратов при комбинированном применении 
Ингибирование метаболизма

Ингибиторы холинэстеразы пролонгируют и усиливают действие ацетилхолина. Блокатор альдегиддегидрогеназы дисульфирам потенцирует эффекты продукта окисления этанола – ацетальдегида. Ингибиторы цитохрома Р450 увеличивают выраженность свойств лекарств, имеющих метаболический клиренс.


Действие на различные системы регуляции функций и рецепторы­синергисты


Потенцированный наркоз с использованием миорелаксантов, анксиолитиков, анальгетиков. Гипотензивный эффект сосудорасширяющих средств гораздо более выражен при одновременном назначении с мочегонными средствами.


Область применения – кардиология
Область применения – кардиология

Очень удачно сформулированы обязательные требования к рациональной комбинированной терапии для лечения артериальной гипертензии (АГ), где она активно и широко применяется:

  • подтвержденная безопасность и эффективность компонентов

  • вклад каждого из них в ожидаемый результат

  • разные, но взаимодополняющие механизмы действия

  • более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов

  • сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия

  • усиление органопротективных свойств

  • воздействие на универсальные (наиболее частые) механизмы, например, повышения АД

  • уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости.

Дело в том, что, как показали многочисленные исследования, монотерапия эффективно снижает артериальное давление (АД) лишь у ограниченного числа пациентов с АГ, поэтому большинству пациентов для контроля АД требуется комбинация как минимум из двух препаратов. Она усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного ЛС. Еще одно преимущество комбинированной терапии – возможность физиологического и фармакологического синергизма между препаратами разных классов, что может обеспечить более выраженное снижение АД и подавить контррегуляторные механизмы его повышения, улучшить переносимость лечения. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных лекарственных средств, например: иАПФ + диуретик, антагонисты рецепторов ангиотензина II + блокатор кальциевых каналов, бета-адреноблокатор + диуретик и др. 


Больным, находящимся на стационарном лечении, одновременно назначают в среднемот 4 до 10 лекарственных средств для решения разных задач:

  • лечение основного заболевания и его осложнений

  • терапия сопутствующих болезней

  • общее укрепление организма 

Все в одном

Логическим развитием концепции комбинированной терапии, ее венцом стали фиксированные комбинации, способные существенно оптимизировать лечение АГ за счет целого ряда преимуществ:

  • простота и удобство приема для пациента

  • облегчение титрования доз

  • простота прописывания препарата

  • повышение приверженности пациентов лечению

  • уменьшение частоты нежелательных явлений за счет снижения доз компонентов

  • снижение риска использования нерациональных комбинаций

  • уверенность в оптимальном и безопасном дозовом режиме

  • уменьшение стоимости лечения.

Разнообразие фиксированных комбинаций постоянно увеличивается, среди них есть ЛС как с 2 (лозартан + гидрохлоротиазид), так и с 3 (амлодипин + лизиноприл + розувастатин), и даже с 4 компонентами (винпоцетин + индапамид + метопролол + эналаприл). Их применение позволит не только быстрее обеспечивать достижение целевого уровня АД, но и будет способствовать стойкому антигипертензивному эффекту.

Примеры рациональных комбинаций
Фиксированные комбинации позволяют снизить лекарственную нагрузку, сократить затраты на лечение, повысить его эффективность и улучшить приверженность пациентов назначенному лечению

Николай Литвак

Журнал "Российские аптеки" № 10, 2020

Вам могут понравиться другие статьи:

Антипрививочная  мифология
Фармкласс
Антипрививочная мифология

Иммунизация против коронавируса буксует во всем мире. По подсчетам специалистов, для привития 75% населения Земли при сохранении нынешних темпов потребуется 4,5 года.

Подробнее
Грипп улетел, но обещал вернуться
Фармкласс
Грипп улетел, но обещал вернуться

С весны 2020 года стали поступать необычные сигналы: грипп уходит. И в итоге впервые за 100 с небольшим лет человечество осталось без сезонной эпидемии этой уже всем привычной инфекци...

Подробнее
Вакцины от коронавируса: вопросы и ответы
Фармкласс
Вакцины от коронавируса: вопросы и ответы

Долгожданные иммунопрофилактические препараты наконец-то появились – сразу несколько, созданные по разным технологиям в разных странах. В России вакцинация идет полным ходом, но многие не торопятся...

Подробнее
Итоги года – 2020
Фармкласс
Итоги года – 2020

Ушедший год прошел под знаком коронавируса, однако в других областях медицины тоже происходили важные события, случались революционные открытия, появлялись новые лекарства и методики. Чем запомнитс...

Подробнее
Нобелевский вирус
Фармкласс
Нобелевский вирус

Высшую научную награду в номинации «медицина или физиология» 2020 года получили Харви Алтер, Майкл Хаутон и Чарльз Райс. За сухой формулировкой «открытие вируса гепатита С» скрывается возможность н...

Подробнее
Антивитамины вместо антибиотиков
Фармкласс
Антивитамины вместо антибиотиков

Идея существования в пище некоторых химических соединений, по духу и букве полностью противоположных витаминам, витает в воздухе давно. В XXI веке эту концепцию не только развили до полноценной тео...

Подробнее
Если вы фармацевт, провизор, первостольник, специалист здравоохранения или медицинский работник наш журнал «Российские аптеки» для вас.