Информация только для медицинских и фармацевтических специалистов

Искусство рационального комбинирования

Выдающийся отечественный терапевт, ученый, создатель клинической фармакологии в России Борис Евгеньевич Вотчал говорил: «Поменьше лекарств, только то, что необходимо больному». В своей практике он придерживался принципа: «Лечить лекарствами нужно тогда, когда нельзя не лечить». Но нередко возникают ситуации, в которых обосновано – и даже необходимо – применение сразу нескольких препаратов. Каковы цели и принципы формирования таких сочетаний, какие возможности они открывают? 

Хорошее – усилить, плохое – ослабить

Основное препятствие на пути сочетанного применения ЛС – риск побочных явлений в результате нежелательных лекарственных взаимодействий. Логично предположить, что в основе рационального комбинирования препаратов лежат такие взаимные влияния, которые способны повышать эффективность и безопасность фармакотерапии. Достичь такого можно, например, с помощью синергизма (от греч. synergos – действующий вместе) – усиления свойств одного ЛС другим.

  • Суммированный синергизм, или аддиция (от лат. additio – добавление). Выраженность эффекта комбинации равна арифметической сумме эффектов совместно применяемых препаратов. Характерно для лекарств одной фармакологической группы, влияющих на одни и те же рецепторы, клетки, органы (общие анестетики для ингаляционного наркоза, парацетамол и ибупрофен при хронической боли).

  • Потенцированный синергизм, или супераддиция. Выраженность эффекта комбинации превышает арифметическую сумму эффектов комбинируемых лекарственных средств.

Однако следует помнить, что существует и синергизм по отношению к нежелательным реакциям. Так, при одновременном приеме аминогликозидов (стрептомицин, гентамицин и др.) и мочегонных средств (фуросемид) возрастает риск ото- и вестибулотоксических побочных эффектов, а внутривенное ведение кальция хлорида на фоне лечения сердечными гликозидами способно вызывать аритмию. Поэтому комбинации и подразделяют на рациональные (на которых мы и сфокусируем свое внимание), нерациональные и потенциально опасные.

Среди видов взаимодействия есть и довольно необычный, парадоксальный – синергоантагонизм. Это явление, когда одни эффекты комбинируемых лекарственных средств усиливаются, а другие ослабляются. Например, альфа-адреноблокаторы ослабляют гипертензивную и усиливают гипотензивную фазу действия эпинефрина.

Среди видов взаимодействия есть и довольно необычный, парадоксальный – синергоантагонизм

Нюансы супераддиции

Потенцированный синергизм может обеспечиваться за счет разных фармакокинетических и фармакодинамических механизмов.


Изменение всасывания 

Адреномиметики, сужая сосуды, препятствуют всасыванию в кровь топических анестетиков, что сопровождается усилением их местного обезболивающего эффекта. Вещества, создающие в пищеварительном тракте кислую среду (аскорбиновая, ацетилсалициловая кислоты), увеличивают всасывание лекарств со свойствами слабых кислот (индометацин, фуросемид, антикоагулянты непрямого действия, сульфаниламиды, тетрациклин). Антациды, вызывающие сдвиг рН в щелочную сторону, способствуют всасыванию оснований (алкалоиды, анксиолитики, H1-антигистаминные средства).

Одно из требований к новым лекарственным средствам – способность повышать эффективность или безопасность известных препаратов при комбинированном применении 
Ингибирование метаболизма

Ингибиторы холинэстеразы пролонгируют и усиливают действие ацетилхолина. Блокатор альдегиддегидрогеназы дисульфирам потенцирует эффекты продукта окисления этанола – ацетальдегида. Ингибиторы цитохрома Р450 увеличивают выраженность свойств лекарств, имеющих метаболический клиренс.


Действие на различные системы регуляции функций и рецепторы­синергисты


Потенцированный наркоз с использованием миорелаксантов, анксиолитиков, анальгетиков. Гипотензивный эффект сосудорасширяющих средств гораздо более выражен при одновременном назначении с мочегонными средствами.


Область применения – кардиология
Область применения – кардиология

Очень удачно сформулированы обязательные требования к рациональной комбинированной терапии для лечения артериальной гипертензии (АГ), где она активно и широко применяется:

  • подтвержденная безопасность и эффективность компонентов

  • вклад каждого из них в ожидаемый результат

  • разные, но взаимодополняющие механизмы действия

  • более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов

  • сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия

  • усиление органопротективных свойств

  • воздействие на универсальные (наиболее частые) механизмы, например, повышения АД

  • уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости.

Дело в том, что, как показали многочисленные исследования, монотерапия эффективно снижает артериальное давление (АД) лишь у ограниченного числа пациентов с АГ, поэтому большинству пациентов для контроля АД требуется комбинация как минимум из двух препаратов. Она усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного ЛС. Еще одно преимущество комбинированной терапии – возможность физиологического и фармакологического синергизма между препаратами разных классов, что может обеспечить более выраженное снижение АД и подавить контррегуляторные механизмы его повышения, улучшить переносимость лечения. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных лекарственных средств, например: иАПФ + диуретик, антагонисты рецепторов ангиотензина II + блокатор кальциевых каналов, бета-адреноблокатор + диуретик и др. 


Больным, находящимся на стационарном лечении, одновременно назначают в среднемот 4 до 10 лекарственных средств для решения разных задач:

  • лечение основного заболевания и его осложнений

  • терапия сопутствующих болезней

  • общее укрепление организма 

Все в одном

Логическим развитием концепции комбинированной терапии, ее венцом стали фиксированные комбинации, способные существенно оптимизировать лечение АГ за счет целого ряда преимуществ:

  • простота и удобство приема для пациента

  • облегчение титрования доз

  • простота прописывания препарата

  • повышение приверженности пациентов лечению

  • уменьшение частоты нежелательных явлений за счет снижения доз компонентов

  • снижение риска использования нерациональных комбинаций

  • уверенность в оптимальном и безопасном дозовом режиме

  • уменьшение стоимости лечения.

Разнообразие фиксированных комбинаций постоянно увеличивается, среди них есть ЛС как с 2 (лозартан + гидрохлоротиазид), так и с 3 (амлодипин + лизиноприл + розувастатин), и даже с 4 компонентами (винпоцетин + индапамид + метопролол + эналаприл). Их применение позволит не только быстрее обеспечивать достижение целевого уровня АД, но и будет способствовать стойкому антигипертензивному эффекту.

Примеры рациональных комбинаций
Фиксированные комбинации позволяют снизить лекарственную нагрузку, сократить затраты на лечение, повысить его эффективность и улучшить приверженность пациентов назначенному лечению

Николай Литвак

Журнал "Российские аптеки" № 10, 2020

Вам могут понравиться другие статьи:

Химией по коронавирусу
Фармкласс
Химией по коронавирусу

Наши знания о SARS-CoV-2 постоянно пополняются, мы отбрасываем ошибочные представления, складываем в копилку опыта те, что прошли проверку научными исследованиями. А как обстоит дело с антисептик...

Подробнее
Хроники вакцинного добровольца
Фармкласс
Хроники вакцинного добровольца

Создание вакцин против коронавируса идет полным ходом, многие из них уже вышли на III фазу клинических испытаний с десятками тысяч участников. Одним из них абсолютно добровольно стал научный редакт...

Подробнее
Приправа с медицинским прошлым
Фармкласс
Приправа с медицинским прошлым

Даже в названии этого растения присутствует прилагательное «аптечный». Издревле его использовали как лекарство, однако с наступлением научной эпохи имбирь так и не смог доказать свою практ...

Подробнее
Тесты на COVID-19: секреты диагностики
Фармкласс
Тесты на COVID-19: секреты диагностики

Диагностика коронавирусной инфекции становится все быстрее и точнее, не за горами «домашние» варианты, аналоги тестов на беременность, грипп или ВИЧ, уже представленных в аптечном ассортим...

Подробнее
Элементы жизни
Фармкласс
Элементы жизни

В периодической таблице Д.И. Менделеева заняты уже 118 ячеек, но все ли из них нужны для человеческого организма? Без чего мы действительно не можем существовать как биологически...

Подробнее
Если вы фармацевт, провизор, первостольник, специалист здравоохранения или медицинский работник наш журнал «Российские аптеки» для вас.