Искусство рационального комбинирования
Выдающийся отечественный терапевт, ученый, создатель клинической фармакологии в России Борис Евгеньевич Вотчал говорил: «Поменьше лекарств, только то, что необходимо больному». В своей практике он придерживался принципа: «Лечить лекарствами нужно тогда, когда нельзя не лечить». Но нередко возникают ситуации, в которых обосновано – и даже необходимо – применение сразу нескольких препаратов. Каковы цели и принципы формирования таких сочетаний, какие возможности они открывают?
Хорошее – усилить, плохое – ослабить
Основное препятствие на пути сочетанного применения ЛС – риск побочных явлений в результате нежелательных лекарственных взаимодействий. Логично предположить, что в основе рационального комбинирования препаратов лежат такие взаимные влияния, которые способны повышать эффективность и безопасность фармакотерапии. Достичь такого можно, например, с помощью синергизма (от греч. synergos – действующий вместе) – усиления свойств одного ЛС другим.
- Суммированный синергизм, или аддиция (от лат. additio – добавление). Выраженность эффекта комбинации равна арифметической сумме эффектов совместно применяемых препаратов. Характерно для лекарств одной фармакологической группы, влияющих на одни и те же рецепторы, клетки, органы (общие анестетики для ингаляционного наркоза, парацетамол и ибупрофен при хронической боли).
- Потенцированный синергизм, или супераддиция. Выраженность эффекта комбинации превышает арифметическую сумму эффектов комбинируемых лекарственных средств.
Однако следует помнить, что существует и синергизм по отношению к нежелательным реакциям. Так, при одновременном приеме аминогликозидов (стрептомицин, гентамицин и др.) и мочегонных средств (фуросемид) возрастает риск ото- и вестибулотоксических побочных эффектов, а внутривенное ведение кальция хлорида на фоне лечения сердечными гликозидами способно вызывать аритмию. Поэтому комбинации и подразделяют на рациональные (на которых мы и сфокусируем свое внимание), нерациональные и потенциально опасные.
Среди видов взаимодействия есть и довольно необычный, парадоксальный – синергоантагонизм. Это явление, когда одни эффекты комбинируемых лекарственных средств усиливаются, а другие ослабляются. Например, альфа-адреноблокаторы ослабляют гипертензивную и усиливают гипотензивную фазу действия эпинефрина.
Нюансы супераддиции
Потенцированный синергизм может обеспечиваться за счет разных фармакокинетических и фармакодинамических механизмов.
Изменение всасывания
Адреномиметики, сужая сосуды, препятствуют всасыванию в кровь топических анестетиков, что сопровождается усилением их местного обезболивающего эффекта. Вещества, создающие в пищеварительном тракте кислую среду (аскорбиновая, ацетилсалициловая кислоты), увеличивают всасывание лекарств со свойствами слабых кислот (индометацин, фуросемид, антикоагулянты непрямого действия, сульфаниламиды, тетрациклин). Антациды, вызывающие сдвиг рН в щелочную сторону, способствуют всасыванию оснований (алкалоиды, анксиолитики, H1-антигистаминные средства).
Одно из требований к новым лекарственным средствам – способность повышать эффективность или безопасность известных препаратов при комбинированном применении
Ингибирование метаболизмаИнгибиторы холинэстеразы пролонгируют и усиливают действие ацетилхолина. Блокатор альдегиддегидрогеназы дисульфирам потенцирует эффекты продукта окисления этанола – ацетальдегида. Ингибиторы цитохрома Р450 увеличивают выраженность свойств лекарств, имеющих метаболический клиренс.
Действие на различные системы регуляции функций и рецепторысинергисты
Потенцированный наркоз с использованием миорелаксантов, анксиолитиков, анальгетиков. Гипотензивный эффект сосудорасширяющих средств гораздо более выражен при одновременном назначении с мочегонными средствами.
Область применения – кардиология
Очень удачно сформулированы обязательные требования к рациональной комбинированной терапии для лечения артериальной гипертензии (АГ), где она активно и широко применяется:
-
подтвержденная безопасность и эффективность компонентов
-
вклад каждого из них в ожидаемый результат
-
разные, но взаимодополняющие механизмы действия
-
более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов
-
сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия
-
усиление органопротективных свойств
-
воздействие на универсальные (наиболее частые) механизмы, например, повышения АД
-
уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости.
Дело в том, что, как показали многочисленные исследования, монотерапия эффективно снижает артериальное давление (АД) лишь у ограниченного числа пациентов с АГ, поэтому большинству пациентов для контроля АД требуется комбинация как минимум из двух препаратов. Она усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного ЛС. Еще одно преимущество комбинированной терапии – возможность физиологического и фармакологического синергизма между препаратами разных классов, что может обеспечить более выраженное снижение АД и подавить контррегуляторные механизмы его повышения, улучшить переносимость лечения. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных лекарственных средств, например: иАПФ + диуретик, антагонисты рецепторов ангиотензина II + блокатор кальциевых каналов, бета-адреноблокатор + диуретик и др.
Больным, находящимся на стационарном лечении, одновременно назначают в среднемот 4 до 10 лекарственных средств для решения разных задач:
-
лечение основного заболевания и его осложнений
-
терапия сопутствующих болезней
-
общее укрепление организма
Все в одном
Логическим развитием концепции комбинированной терапии, ее венцом стали фиксированные комбинации, способные существенно оптимизировать лечение АГ за счет целого ряда преимуществ:
-
простота и удобство приема для пациента
-
облегчение титрования доз
-
простота прописывания препарата
-
повышение приверженности пациентов лечению
-
уменьшение частоты нежелательных явлений за счет снижения доз компонентов
-
снижение риска использования нерациональных комбинаций
-
уверенность в оптимальном и безопасном дозовом режиме
-
уменьшение стоимости лечения.
Разнообразие фиксированных комбинаций постоянно увеличивается, среди них есть ЛС как с 2 (лозартан + гидрохлоротиазид), так и с 3 (амлодипин + лизиноприл + розувастатин), и даже с 4 компонентами (винпоцетин + индапамид + метопролол + эналаприл). Их применение позволит не только быстрее обеспечивать достижение целевого уровня АД, но и будет способствовать стойкому антигипертензивному эффекту.
Фиксированные комбинации позволяют снизить лекарственную нагрузку, сократить затраты на лечение, повысить его эффективность и улучшить приверженность пациентов назначенному лечению
Николай Литвак
Журнал "Российские аптеки" № 10, 2020
Фото: Shutterstoсk/FOTODOM
Если вы фармацевт, провизор, первостольник, специалист здравоохранения или медицинский работник наш журнал «Российские аптеки» для вас.