Информация только для медицинских и фармацевтических специалистов

Из другого царства



Они могут поражать практически любые органы и ткани. Заразиться легко, а лечение часто оказывается долгим и тяжелым процессом. В группе особого риска – пациенты с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, число которых в последние годы быстро растет. Поэтому борьба с грибковыми инфекциями – одна из важных задач здравоохранения.


Входными путями для подавляющего большинства патогенных грибков служат кожа, слизистые оболочки (при попадании на них спор) и легкие (при вдыхании спор). Иногда инфекция может проникать в организм через раны, язвы, ожоги и другие повреждения кожи и слизистых. Обычно микозы классифицируют по уровню вовлеченных тканей.


Входными путями для подавляющего большинства патогенных грибков служат кожа, слизистые оболочки (при попадании на них спор) и легкие (при вдыхании спор).
Грибное многообразие

Поверхностные микозы ограничены самым наружным слоем кожи и волос. Как правило, они оказывают лишь негативный косметический эффект (тонкое шелушение и изменение пигментации), не влияя на самочувствие и здоровье в целом (только иногда могут вызвать незначительный зуд). Примером таких инфекций служит отрубевидный (разноцветный) лишай.


Кожные микозы (дерматомикозы), как видно из названия, проникают глубже в эпидермис и его производные – волосы и ногти, поражая всю толщу кератинового слоя. Соответственно вызываемые ими изменения более очевидны: шелушение, трещины, огрубение и изменение цвета кожи, деформация и расслоение ногтей, прекращение роста волос. Возбудители кожных микозов называются дерматофитами. Наиболее распространены грибки из родов микроспорум, трихофитон и эпидермофитон, вызывающие трихофитию, онихомикозы, фавус (паршу) и другие поражения кожи, ногтей и волос.


Подкожные микозы глубоко поражают мягкие ткани: кожу, подкожную клетчатку, мышцы и фасции. Как правило, они развиваются после проникающих ранений, через которые споры попадают в ткани. Эти инфекции отличаются упорным хроническим течением и плохо поддаются лечению (зачастую требуется хирургическая санация очага). Возбуждать их могут практически любые патогенные грибки.


Системные микозы вызваны первичными патогенами, в подавляющем большинстве случаев начинаются с попадания возбудителя в легкие. Оттуда с током крови и лимфы грибки разносятся в различные органы, порождая хроническое (реже острое) воспаление. Возбудители таких инфекций часто обладают диморфизмом, то есть способны существовать в 2 формах: дрожжеподобной одноклеточной (в окружающей среде) и филаментозной плеснеподобной многоклеточной, которая более инвазивна и может «переключиться» на половое размножение. Первичный системный микоз могут вызвать, например, кандиды и гистоплазмы.


Системные микозы, вызванные оппортунистическими патогенами, развиваются только у людей с различными формами иммунодефицита. Они часто отличаются необычными клиническими проявлениями и затрудненной диагностикой, а также плохим ответом на проводимое лечение. У людей с непораженным иммунитетом такие инфекции или их формы не встречаются. Примером этих микозов могут служить криптококкоз и аспергиллез.


Системные микозы, вызванные оппортунистическими патогенами, развиваются только у людей с различными формами иммунодефицита.

Будем лечить!

Полиеновые макролидные антибиотики (амфотерицин В, нистатин, натамицин и другие) являются одними из самых мощных антимикотиков. Они связываются с компонентом клеточной мембраны грибков эргостерином и формируют поры, через которые клетка теряет ионы, в первую очередь калий, и погибает. Однако полиены обладают сродством (хотя и меньшим, чем к эргостерину) к холестерину, содержащемуся в человеческих клетках, что обусловливает высокую токсичность этих ЛС. Для парентерального введения, то есть лечения системных микозов, подходит только амфотерицин В, но он также вызывает токсические эффекты: тошноту, рвоту, анемию, поражение печени и почек. Остальные полиены применяются местно, нистатин также можно принимать в виде таблеток для лечения микозов ЖКТ, поскольку он практически не всасывается через слизистые оболочки.


Азолы (имидазолы, триазолы и тиазолы) ингибируют грибковый фермент ланостерин-14-альфа-деметилазу, конвертирующий ланостерин в эргостерин. Недостаток последнего приводит к нарушению структуры клеточной мембраны грибка и его гибели. Однако упомянутый фермент относится к цитохромам, которые отвечают за многие биохимические реакции и у человека. Поэтому большинство азолов слишком токсичны для приема внутрь. Для системной терапии (например, при кандидозе) одобрены лишь несколько триазолов (флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол) и один имидазол – кетоконазол (при большинстве инфекций он менее эффективен и более токсичен, чем триазолы). Причем из-за действия на цитохромы эти препараты нельзя использовать совместно со многими другими лекарствами. Остальные многочисленные азолы успешно назначаются для местного лечения микозов кожи и влагалища, но не ногтей.


Аллиламины и бензиламины также нарушают биосинтез эргостерина в грибковых клетках, но их мишенью является фермент скваленэпоксидаза. Схожим действием обладает тиокарбаматный препарат толнафтат. Эти средства используются для лечения дерматомикозов, причем некоторые лекарственные формы (тербинафин в таблетках, аморолфин в лаке для ногтей) крайне эффективны при грибковых поражениях ногтей (онихомикозах). Системное применение тербинафина часто ограничивают многочисленные побочные действия.


Эхинокандины (каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин) подавляют активность грибкового фермента 1,3-бета-глюкан синтазы, что нарушает синтез углеводного каркаса клеточной стенки (аналогично действуют пенициллины на бактерии, поэтому эхинокандины иногда называют противогрибковыми пенициллинами). Эти препараты эффективны  в качестве системной терапии кандидоза и аспергиллеза, в том числе при иммунодефицитах. 


Противогрибковые препараты


Помимо перечисленных групп существуют противогрибковые препараты с индивидуальными механизмами действия:

  • Антиметаболит флуцитозин, нарушающий синтез грибковой ДНК, применяется для лечения системных микозов, чаще всего совместно с амфотерицином В, что позволяет снизить дозу и токсичность последнего.


  • Гризеофульвин связывается с белком тубулином, нарушая процесс митоза, а значит, размножение клеток. После приема внутрь он соединяется с синтезирующимся в коже кератином, делая его устойчивым к грибковому росту. Действие лекарства начинается только тогда, когда отрастут кератиновый слой кожи, волосы и ногти, содержащие комплекс кератина с гризеофульвином. Препарат назначается при обширных грибковых поражениях кожи, волос и ногтей. Его нельзя применять совместно с алкоголем и оральными контрацептивами.


  • Механизм действия циклопирокса изучен недостаточно. Известно лишь, что он влияет на клеточное дыхание грибков и функции их клеточной стенки, нарушая транспорт ионов и аминокислот. Этот препарат подходит для местного лечения отрубевидного лишая, дерматомикозов и грибковых вагинитов (в том числе молочницы), в виде лака для ногтей он используется при онихомикозах (хотя лак c аморолфином эффективнее).  


  • Противогрибковой активностью обладает и ундециленовая кислота, входящая в состав многих лечебных и косметических кремов, шампуней и т. п. Она нарушает метаболизм жирных кислот и как следствие появление гифов – нитевидных структур, повышающих патогенность грибка. Применяется местно для лечения дерматомикозов и кандидоза. При грибковых заболеваниях кожи также эффективны бензойная кислота и йод в сочетании с кератолитическими  агентами.

Несмотря на обилие противогрибковых ЛС, лечение микозов представляет собой весьма сложную задачу из-за большой продолжительности и побочных эффектов лекарств. Поэтому необходимо уделять внимание профилактике грибковых инфекций. Несмотря на их распространенность, хорошим профилактическим средством является соблюдение правил личной  гигиены – частое мытье рук и тела, ношение сланцев при посещении общественных душевых, борьба с избыточным потоотделением, избегание контакта с уличными и дикими животными. Также росту грибков препятствуют крепкий иммунитет и нормальная микрофлора кожи и слизистых оболочек.

Олег Лищук

Вам могут понравиться другие статьи:

10 фактов об антидепрессантах
Фармкласс
10 фактов об антидепрессантах

Депрессии не повезло, вокруг нее огромное количество мифов. Но средствам для лечения этого заболевания не повезло еще больше, каких только страшилок и ужастиков про них не рассказывают.

Подробнее
Сдача анализов: будь готов!
Фармкласс
Сдача анализов: будь готов!

Первостольникам неоднократно приходится сталкиваться с людьми, которым назначены те или иные анализы – они покупают, например, одноразовые контейнеры для биоматериалов или наборы для взятия мазков...

Подробнее
Атеросклероз: жиры, которые нас убивают
Фармкласс
Атеросклероз: жиры, которые нас убивают

Его последствия лидируют в статистике причин смертности в мире, опережая новообразования, инфекции и травмы. 

Подробнее
В помощь сердечникам
Фармкласс
В помощь сердечникам

Боясь заразиться SARS-CoV-2, кардиологические пациенты даже скорую вызвать боятся. Когда не следует медлить с обращением к врачу, а в каких ситуациях можно обойтись подручными средствами?

Подробнее
COVID-19: в поисках лекарства
Фармкласс
COVID-19: в поисках лекарства

Во время пандемии медикам приходится работать «с колес»: инфекция незнакомая, патогенез не изучен, схем лечения нет, так что приходится пробовать уже существующие лекарства.  Подробнее

Если вы фармацевт, провизор, первостольник, специалист здравоохранения или медицинский работник наш журнал «Российские аптеки» для вас.