Они могут поражать практически любые органы и ткани. Заразиться легко, а лечение часто оказывается долгим и тяжелым процессом. В группе особого риска – пациенты с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, число которых в последние годы быстро растет. Поэтому борьба с грибковыми инфекциями – одна из важных задач здравоохранения.

Входными путями для подавляющего большинства патогенных грибков служат кожа, слизистые оболочки (при попадании на них спор) и легкие (при вдыхании спор). Иногда инфекция может проникать в организм через раны, язвы, ожоги и другие повреждения кожи и слизистых. Обычно микозы классифицируют по уровню вовлеченных тканей.

Грибное многообразие

Поверхностные микозы ограничены самым наружным слоем кожи и волос. Как правило, они оказывают лишь негативный косметический эффект (тонкое шелушение и изменение пигментации), не влияя на самочувствие и здоровье в целом (только иногда могут вызвать незначительный зуд). Примером таких инфекций служит отрубевидный (разноцветный) лишай.

Кожные микозы (дерматомикозы), как видно из названия, проникают глубже в эпидермис и его производные – волосы и ногти, поражая всю толщу кератинового слоя. Соответственно вызываемые ими изменения более очевидны: шелушение, трещины, огрубение и изменение цвета кожи, деформация и расслоение ногтей, прекращение роста волос. Возбудители кожных микозов называются дерматофитами. Наиболее распространены грибки из родов микроспорум, трихофитон и эпидермофитон, вызывающие трихофитию, онихомикозы, фавус (паршу) и другие поражения кожи, ногтей и волос.

Подкожные микозы глубоко поражают мягкие ткани: кожу, подкожную клетчатку, мышцы и фасции. Как правило, они развиваются после проникающих ранений, через которые споры попадают в ткани. Эти инфекции отличаются упорным хроническим течением и плохо поддаются лечению (зачастую требуется хирургическая санация очага). Возбуждать их могут практически любые патогенные грибки.

Системные микозы вызваны первичными патогенами, в подавляющем большинстве случаев начинаются с попадания возбудителя в легкие. Оттуда с током крови и лимфы грибки разносятся в различные органы, порождая хроническое (реже острое) воспаление. Возбудители таких инфекций часто обладают диморфизмом, то есть способны существовать в 2 формах: дрожжеподобной одноклеточной (в окружающей среде) и филаментозной плеснеподобной многоклеточной, которая более инвазивна и может «переключиться» на половое размножение. Первичный системный микоз могут вызвать, например, кандиды и гистоплазмы.

Системные микозы, вызванные оппортунистическими патогенами, развиваются только у людей с различными формами иммунодефицита. Они часто отличаются необычными клиническими проявлениями и затрудненной диагностикой, а также плохим ответом на проводимое лечение. У людей с непораженным иммунитетом такие инфекции или их формы не встречаются. Примером этих микозов могут служить криптококкоз и аспергиллез.

Будем лечить!

Полиеновые макролидные антибиотики (амфотерицин В, нистатин, натамицин и другие) являются одними из самых мощных антимикотиков. Они связываются с компонентом клеточной мембраны грибков эргостерином и формируют поры, через которые клетка теряет ионы, в первую очередь калий, и погибает. Однако полиены обладают сродством (хотя и меньшим, чем к эргостерину) к холестерину, содержащемуся в человеческих клетках, что обусловливает высокую токсичность этих ЛС. Для парентерального введения, то есть лечения системных микозов, подходит только амфотерицин В, но он также вызывает токсические эффекты: тошноту, рвоту, анемию, поражение печени и почек. Остальные полиены применяются местно, нистатин также можно принимать в виде таблеток для лечения микозов ЖКТ, поскольку он практически не всасывается через слизистые оболочки.

Азолы (имидазолы, триазолы и тиазолы) ингибируют грибковый фермент ланостерин-14-альфа-деметилазу, конвертирующий ланостерин в эргостерин. Недостаток последнего приводит к нарушению структуры клеточной мембраны грибка и его гибели. Однако упомянутый фермент относится к цитохромам, которые отвечают за многие биохимические реакции и у человека. Поэтому большинство азолов слишком токсичны для приема внутрь. Для системной терапии (например, при кандидозе) одобрены лишь несколько триазолов (флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол) и один имидазол – кетоконазол (при большинстве инфекций он менее эффективен и более токсичен, чем триазолы). Причем из-за действия на цитохромы эти препараты нельзя использовать совместно со многими другими лекарствами. Остальные многочисленные азолы успешно назначаются для местного лечения микозов кожи и влагалища, но не ногтей.

Аллиламины и бензиламины также нарушают биосинтез эргостерина в грибковых клетках, но их мишенью является фермент скваленэпоксидаза. Схожим действием обладает тиокарбаматный препарат толнафтат. Эти средства используются для лечения дерматомикозов, причем некоторые лекарственные формы (тербинафин в таблетках, аморолфин в лаке для ногтей) крайне эффективны при грибковых поражениях ногтей (онихомикозах). Системное применение тербинафина часто ограничивают многочисленные побочные действия.

Эхинокандины (каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин) подавляют активность грибкового фермента 1,3-бета-глюкан синтазы, что нарушает синтез углеводного каркаса клеточной стенки (аналогично действуют пенициллины на бактерии, поэтому эхинокандины иногда называют противогрибковыми пенициллинами). Эти препараты эффективны  в качестве системной терапии кандидоза и аспергиллеза, в том числе при иммунодефицитах. 

Помимо перечисленных групп существуют противогрибковые препараты с индивидуальными механизмами действия:

• Антиметаболит флуцитозин, нарушающий синтез грибковой ДНК, применяется для лечения системных микозов, чаще всего совместно с амфотерицином В, что позволяет снизить дозу и токсичность последнего.




• Гризеофульвин связывается с белком тубулином, нарушая процесс митоза, а значит, размножение клеток. После приема внутрь он соединяется с синтезирующимся в коже кератином, делая его устойчивым к грибковому росту. Действие лекарства начинается только тогда, когда отрастут кератиновый слой кожи, волосы и ногти, содержащие комплекс кератина с гризеофульвином. Препарат назначается при обширных грибковых поражениях кожи, волос и ногтей. Его нельзя применять совместно с алкоголем и оральными контрацептивами.




• Механизм действия циклопирокса изучен недостаточно. Известно лишь, что он влияет на клеточное дыхание грибков и функции их клеточной стенки, нарушая транспорт ионов и аминокислот. Этот препарат подходит для местного лечения отрубевидного лишая, дерматомикозов и грибковых вагинитов (в том числе молочницы), в виде лака для ногтей он используется при онихомикозах (хотя лак c аморолфином эффективнее).  




• Противогрибковой активностью обладает и ундециленовая кислота, входящая в состав многих лечебных и косметических кремов, шампуней и т. п. Она нарушает метаболизм жирных кислот и как следствие появление гифов – нитевидных структур, повышающих патогенность грибка. Применяется местно для лечения дерматомикозов и кандидоза. При грибковых заболеваниях кожи также эффективны бензойная кислота и йод в сочетании с кератолитическими  агентами.

Несмотря на обилие противогрибковых ЛС, лечение микозов представляет собой весьма сложную задачу из-за большой продолжительности и побочных эффектов лекарств. Поэтому необходимо уделять внимание профилактике грибковых инфекций. Несмотря на их распространенность, хорошим профилактическим средством является соблюдение правил личной  гигиены – частое мытье рук и тела, ношение сланцев при посещении общественных душевых, борьба с избыточным потоотделением, избегание контакта с уличными и дикими животными. Также росту грибков препятствуют крепкий иммунитет и нормальная микрофлора кожи и слизистых оболочек.

Олег Лищук