Постепенное повреждение главных фильтров крови долгое время может быть незаметным благодаря огромным компенсаторным возможностям организма. Однако в итоге коварное заболевание может привести к необходимости использования искусственной почки или пересадки донорского органа.

Цифры и факты

Хроническая болезнь почек (ХБП) определяется как наличие повреждения почек или расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющейся в течение 3 месяцев или более, независимо от причины¹. Должны присутствовать изменения тканей в биопсии или при визуализационных исследованиях, отклонения в осадке мочи или повышенное выведение белка с мочой.

У истоков проблемы

ХБП возникает не сама по себе, а как следствие предшествующих заболеваний, которые так или иначе нарушают либо функцию почек, либо их анатомические структуры. Чаще всего речь идет о следующих нозологических единицах³:

• артериальная гипертензия

• сахарный диабет 1-го или 2-го типа

• гломерулонефрит

• интерстициальный нефрит

• поликистоз почек

• мочекаменная болезнь

• пузырно-мочеточниковый рефлюкс

• пиелонефрит

У всех пациентов с подобными заболеваниями разовьется ХБП? Нет. Нужны факторы риска, которые помогут реализовать предрасположенность⁴:

• повышенное артериальное давление (например, не скомпенсированное лекарствами)

• неконтролируемый высокий уровень глюкозы в крови  

• курение

• ожирение

• отягощенный семейный анамнез

• возраст 60+

• применение нефротоксичных веществ, 

• в том числе лекарств.

В РФ распространенность ХБП составляет около 16 % у лиц молодого и среднего возраста и 36 % – у лиц старше 60 лет²

Средний возраст пациентов на заместительной почечной терапии составляет 47 лет и их число в РФ ежегодно увеличивается на 10,8 %¹

5-летняя выживаемость пациентов – около  35 %²

Шаг за шагом

ХБП на начальных стадиях протекает бессимптомно и обычно обнаруживается при рутинном скрининговом анализе крови, по повышению уровня креатинина в сыворотке крови либо по увеличению белка в моче, что можно заподозрить по пенящейся моче^1,2. Такие проявления могут быть единственными на протяжении десятилетий. Затем постепенно присоединяется учащенное или, наоборот, более редкое мочеиспускание, кожный зуд, подташнивание, повышенная утомляемость, потеря аппетита, немотивированная потеря массы тела⁴.

Симптомы перегрузки жидкостью могут варьироваться от легкого отека до опасного для жизни отека легких

Следующим тревожным сигналом могут быть отеки пальцев рук, лодыжек или ступней – из-за нарушения концентрационной функции почек. Этот симптом знаменует собой переход ХБП на новый уровень, к более тяжелым проявлениям, таким как^1,2,4:

• одышка из-за накопления жидкости в легких

• боли в мышцах, судороги мышц

• тошнота и периодическая рвота

• проблемы с концентрацией внимания

• инсомния

• появление запаха аммиака от кожи и в выдыхаемом воздухе

• не поддающееся лечению высокое 

• артериальное давление.

Нюансы распознавания

Проверить наличие ХБП легко с помощью двух простых лабораторных анализов⁵:

• анализ крови, известный как расчетная скорость клубочковой фильтрации

• анализ мочи, известный как соотношение альбумина и креатинина в моче

По показателям СКФ устанавливается стадия ХБП, второй анализ необходим для оценки рисков осложнений.

В некоторых случаях могут быть назначены дополнительные исследования, чтобы получить более конкретную информацию о состоянии почек, провести военно-врачебную или медико-социальную экспертизу. Чаще всего проводится биопсия почки или медицинская визуализация (КТ, УЗИ или МРТ)².

Коррекция образа жизни

Важно ограничить потребление натрия (поваренной соли) до менее чем 2300 мг в сутки, то есть около 1 ч.л. соли из всех продуктов и напитков. Эта рекомендация очень важна, если у пациента также повышено артериальное давление^2,5. На основании результатов анализов крови лечащий врач или диетолог, специализирующийся на заболеваниях почек, также могут порекомендовать изменить количество калия, фосфора и/или кальция, получаемое с пищей.

К другим важным немедикаментозным мерам следует отнести²:

• отказ от курения и потребления 

• любых других никотинсодержащих продуктов

• регулярную физическую активность – минимум 75 минут интенсивных или 150 минут умеренных нагрузок в неделю. Можно начать с пеших прогулок, дальше лучше выбрать подходящий вид занятий с врачом-специалистом

• нормализацию массы 

• тела и сна

• стресс-менеджмент.

Уремические токсины, накапливающиеся в крови при ХБП, – индикан, мочевина, мочевая кислота, креатинин, так называемые азотистые шлаки. Бытовое выражение, означающее токсическую уремию, – «моча в голову ударила».

Фармакологическое пособие

Первая часть лекарственной терапии относится к отказу от препаратов, обладающих нефротоксическим эффектом, с момента установления диагноза «ХБП». В первую очередь речь идет о НПВП, которые принимаются в высоких дозах и/или длительными курсами. Разовый прием, например, при головной боли или для снижения температуры, вполне допустим. Безопасной альтернативой НПВП может быть парацетамол, который в терапевтических дозах абсолютно безопасен для почек^2,5.

Вторая часть касается собственно ХБП, точнее, тех заболеваний, которые привели к развитию этой патологии. Основное внимание – повышенному артериальному давлению. 

У пациентов с ХБП вероятность когнитивного снижения и/или деменции на 35–40% выше, чем у людей того же возраста, но без этой патологии¹¹

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ИАПФ (периндоприл, трандолаприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл) или антагонисты рецепторов ангиотензина II, БРА (ирбесартан, лозартан, валсартан, кандесартан) рекомендуются в качестве препаратов первой линии, поскольку было обнаружено, что они замедляют снижение функции почек по сравнению с более быстрым снижением у тех, кто не принимает ни один из этих препаратов⁶. Также было обнаружено, что они снижают риск серьезных сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, по сравнению с плацебо у людей с ХБП.  ИАПФ могут превосходить БРА в защите от прогрессирования почечной недостаточности и смерти от любой причины у людей с ХБП⁷.

Также традиционные схемы терапии включают:

• снижение уровня липидов крови (статины)⁸

• петлевые диуретики для контроля отеков и артериального давления⁹

• поддержание уровня гемоглобина на уровне 100–120 г/л (парентеральные формы железа или эритропоэтин)¹⁰

• поддержание метаболического здоровья костей при наличии доказанного дефицита витамина D (кальцитриол)²

• связывание фосфатов крови (кальция карбонат, лантана карбонат, севеламер карбонат)⁴

А если не лечить?

Осложнения, которые могут развиться при игнорировании клинических и лабораторных проявлений ХБП, могут затрагивать абсолютно все органы и системы. Чаще всего встречаются^2,4,5:

• гиперкалиемия с фатальными нарушениями ритма сердца

• остеомаляция с повышением риска переломов костей

• токсическая энцефалопатия при длительно сохраняющейся уремии

• перикардит 

• потребность в диализе или трансплантации донорской почки.

Соблюдение рекомендаций по модификации образа жизни и адекватный комплаенс в плане медикаментозной терапии позволяют длительное время держать ХБП в приемлемых рамках.

Повышенное артериальное давление – вторая наиболее распространенная причина ХБП после сахарного диабета, ответственная за 27% новых случаев заболевания

1. Румянцева Е.И. Хроническая болезнь почек как глобальная проблема для общественного здоровья: динамика заболеваемости и смертности // Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2021. № 1–2. С. 41–49. 2. Хроническая болезнь почек (ХБП). Клинические рекомендации Минздрава России. 2021. (электронный ресурс). URL: https://base.garant.ru/403721488/ (дата обращения – 09.07.2024). 3. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 // Lancet. 2016 Oct 8; 388 (10053):1545-1602. 4. Levey A.S., Coresh J. Chronic kidney disease // Lancet. 2012 Jan 14; 379 (9811): 165–180. 5. Смирнов А.В. и соавт. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Нефрология, 2012. Т. 16. № 1. С. 89–115. 6. Подзолков В.И. и соавт. Нефропротективная стратегия в лечении артериальной гипертензии как современная общемедицинская задача // Российский кардиологический журнал, 2018. № 12. С. 107–118. 7. Xie X. et al. Renin-Angiotensin System Inhibitors and Kidney and Cardiovascular Outcomes in Patients With CKD: A Bayesian Network Meta-analysis of Randomized Clinical Trials // Am J Kidney Dis. 2016 May; 67 (5): 728–724. 8. Chauhan V., Vaid M. Dyslipidemia in chronic kidney disease: managing a high-risk combination // Postgrad Med. 2009 Nov; 121 (6): 54-61. 9. Shah P.B., Soundararajan P., Sathiyasekaran B.W.C., Hegde S.C. Diuretics for people with chronic kidney disease // Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 26; 2017 (10): CD011339. 10. Locatelli F. et al. Target haemoglobin to aim for with erythropoiesis-stimulating agents: a position statement by ERBP following publication of the Trial to reduce cardiovascular events with Aranesp therapy (TREAT) study // Nephrol Dial Transplant. 2010 Sep; 25 (9): 2846–2850. 11. Singh-Manoux A. et al. Association between kidney function and incidence of dementia: 10-year follow-up of the Whitehall II cohort study // Age Ageing. 2022 Jan 6; 51 (1): afab259.  

Журнал "Российские аптеки" № 11, 2024 г.