«Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – относительно молодая патология, ее критерии сформулированы не так давно. Но уже сегодня очевидно, что эта распространенная нозология неплохо отвечает на медикаментозную терапию».

Алексей Водовозов, научный редактор журнала, врач-терапевт, токсиколог, один из ведущих российских медицинских журналистов, лауреат профессио­нальных премий, автор книги «Лжедиагностика»

Не только изжога

Клиническая картина четко связана с попаданием желудочного содержимого в вышележащие отделы пищеварительного тракта и дыхательных путей. Среди причин – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, переедание, вызывающее растяжение верхней части желудка, переход в горизонтальное положение сразу после еды^1,2. Толкать желудок в сторону диафрагмы могут растущая матка при беременности и висцеральный жир при ожирении.

Классические проявления ГЭРБ^1,3:

• чувство жжения, которое может отдавать в грудную клетку, шею и горло 

• ощущение комка в горле

• хронический непродуктивный кашель

• осиплость голоса

• неприятный запах изо рта

• подташнивание

• отрыжка содержимым желудка

• постоянный кислый привкус во рту.

Триггеры приступов

Спровоцировать приступ ГЭРБ может не только обильное застолье, но и целые группы продуктов4. Например, все цитрусовые, ананасы, томаты, газированные напитки, пища с высоким содержанием жиров, жареные блюда, включая шашлык, острые специи и соусы, кофе, чай, алкоголь, табачные изделия⁵.

Да и целый ряд препаратов при длительном приеме могут вызвать в качестве побочного эффекта проявления рефлюкса. Они действуют по трем основным направлениям^1,3,6:

• снижают  запирательную функцию нижнего пищеводного сфинктера (агонисты бета-адренорецепторов, антагонисты альфа-адренорецепторов, антихолинергические средства, нитраты, бензодиазепины, эстроген и прогестерон, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина)

• индуцируют воспаление слизистой пищевода (бисфосфонаты, НПВП, соли железа, аскорбиновая кислота, тетрациклины, клиндамицин, химиотерапевтические средства)

• замедляют эвакуацию желудочного содержимого (блокаторы кальциевых каналов).

Возникновение кислотного рефлюкса при ГЭРБ

Без лекарств

Изменения образа жизни считаются краеугольным камнем любой терапии для пациентов с ГЭРБ. Что рекомендуется сделать в первую очередь?

• Нормализация массы тела. Сопутствующее ожирение является существенным фактором риска развития ГЭРБ. Кроме того, проведенные исследования показали, что увеличение массы тела у людей с изначально нормальным индексом массы тела было связано с развитием или усугублением имеющихся симптомов².

• Соблюдение четкого режима питания. Не следует делать перерывы на 6 и более часов между приемами пищи, а последний должен быть по крайней мере за 3 часа до сна, чтобы не создавать условия для ночного рефлюкса¹.

• Гигиена сна. Подъем изголовья кровати на 10–15°, например, при помощи клиновидной подушки, снижает вероятность заброса желудочного содержимого в вышележащие отделы во время сна, что было подтверждено в специально проведенных исследованиях³.

• Отказ от пищевых триггеров. Чтобы снизить кислотность желудочного сока, необходимо избегать, особенно на ночь, курения и провоцирующих продуктов и напитков, таких как шоколад, острая пища, кофеин, алкоголь^5,7.

Борьба с кислотой

Основа современной терапии – к ним относятся омепразол, эзомепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол и декслансопразол. Эти препараты снижают количество кислоты, вырабатываемой париетальными клетками слизистой желудка. ИПП лучше справляются с симптомами ГЭРБ, чем все существующие на сегодня средства, поэтому именно их используют для длительного лечения^1,8. 

Таблетки ИПП ни в коем случае нельзя ломать. В подавляющем большинстве случаев действующее вещество нестабильно в кислой среде, оно распадается уже через 2–3 минуты.

Пациентам рекомендуется принимать ИПП в течение 8 недель ежедневно перед первым приемом пищи. Если получен только частичный ответ, дозу обычно увеличивают до двух раз в день. С современной точки зрения ИПП следует назначать в минимальной эффективной дозе для контроля симптомов ГЭРБ и поддержания заживления рефлюкс-эзофагита. Доза эта подбирается только по итогам наблюдения лечащим врачом^3,9.

Эта осторожность связана с накопившейся информацией по поводу того, что при длительном использовании ИПП (в течение года и более) может наблюдаться небольшое увеличение риска переломов бедра, запястья и позвоночника у детей и пожилых¹⁰. Если у тех, кто ИПП не принимал, они встречаются с частотой 5,0 на 100 человеко-лет, то среди принимающих – 8,7. Впрочем, при курсах рекомендованной длительности и в других возрастных группах подобного не наблюдается, особенно при правильном подборе минимальной эффективной дозы¹¹.

При этом не подтвердились опасения по поводу связи длительного приема ИПП и риском развития клостридиального колита. Данные на сегодня считаются противоречивыми и спорными: есть доказательства изменения состава кишечной микробиоты, но нет информации о том, что они носят патологический характер и приводят к каким-либо долгосрочным последствиям¹².

Не удалось доказать, что прием ИПП значимо увеличивает риск развития деменции. Как и прямую связь препаратов с гепатоцеллюлярной карциномой или хронической болезнью почек.

Также не подтвердилась негативная корреляция между ИПП и сердечно-сосудистой патологией. Мало того, препараты этой группы рекомендованы при приеме низкодозового аспирина и других аналогичных средств, применяющихся во вторичной профилактике инфарктов или инсультов для гастропротекции¹³.

ИПП влияют на фармакокинетику и фармакодинамику многих лекарственных средств, поэтому рекомендуется разносить их прием по времени на 2 часа в любую сторону.

В схему лечения также могут включаться блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, такие как циметидин и фамотидин^1,3. В исследованиях сообщалось, что дополнительная терапия этими препаратами полезна у пациентов с тяжелым течением заболевания (особенно с пищеводом Барретта), у которых наблюдается «ночной кислотный прорыв»⁷.

Разнообразные антациды в основном назначаются при нетяжелых проявлениях, при «прорывных» явлениях, для разового купирования изжоги¹. Однако они не предназначены для ежедневого и тем более длительного приема, так как в этом случае способны провоцировать массу побочных эффектов³.

Пациенты с устойчивой к лекарственным препаратам ГЭРБ, хроническим рефлюкс-эзофагитом, несоблюдением или побочными эффектами медикаментозной терапии, наличием большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или желающие прекратить долгосрочное медикаментозное лечение могут рассматриваться как кандидаты на хирургическое лечение^1,3,7.

1. Gyawali C.P. et al. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0 // Gut. 2024 Jan 05;73(2):361-371. 2. Chang P., Friedenberg F. Obesity and GERD // Gastroenterol Clin North Am. 2014 Mar;43(1):161-73. 3. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R., Globale Konsensusgruppe. [The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global, evidence-based consensus paper] // Z Gastroenterol. 2007 Nov;45(11):1125-40. 4. Boeckxstaens G.E., Rohof W.O. Pathophysiology of gastroesophageal reflux disease // Gastroenterol Clin North Am. 2014 Mar;43(1):15-25. 5. Ness-Jensen E., Lagergren J. Tobacco smoking, alcohol consumption and gastro-oesophageal reflux disease // Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Oct;31(5):501-508. 6. Kotzan J., Wade W., Yu H.H. Assessing NSAID prescription use as a predisposing factor for gastroesophageal reflux disease in a Medicaid population // Pharm Res. 2001 Sep;18(9):1367-72. 7. Badillo R., Francis D. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease // World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014 Aug 06;5(3):105-12. 8. Тихонов С.В. и соавт. Новые достижения фармакологии для практической медицины при профилактике и терапии кислотозависимых заболеваний // Медицинский совет, 2023. № 8. С. 33–40. 9. Трухан Д.И., Викторова И.А.. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: актуальные аспекты диагностики и лечения в реальной клинической практике терапевта // Медицинский совет, 2019. № 14. С. 22–31. 10. Malchodi L. et al. Early Acid Suppression Therapy Exposure and Fracture in Young Children // Pediatrics. 2019 Jul;144(1):e20182625. 11. Nehra A.K., Alexander J.A., Loftus C.G., Nehra V. Proton Pump Inhibitors: Review of Emerging Concerns // Mayo Clin Proc. 2018 Feb;93(2):240-246. 12. Corleto V.D., Festa S., Di Giulio E., Annibale B. Proton pump inhibitor therapy and potential long-term harm // Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2014 Feb;21(1):3-8. 13. Agewall S. et al. Expert position paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascular disease and antithrombotic therapy // Eur Heart J. 2013 Jun;34(23):1708-13, 1713a-1713b.

Журнал "Российские аптеки" № 10, 2024 г.