Первостольникам приходится сталкиваться с разными ситуациями. Приходит покупатель за «таблетками от мигрени» и жалуется, что они ему перестали помогать, спрашивает, когда же появятся действительно эффективные средства. Есть чем его обнадежить? Оказывается, есть.

Больше, чем боль

С современной точки зрения мигрень – не просто очень интенсивные неприятные ощущения, это многофакторное, рецидивирующее, наследственно обусловленное нейроваскулярное расстройство. Которым, по последней оценке ВОЗ, страдают до миллиарда жителей нашей планеты.

Из 3 фаз приступа только последний – собственно головная боль, первый – продромальный, появление предвестников, второй – аура, и только затем появляются болевые ощущения, настолько сильные, что голова буквально раскалывается, – не зря древние римляне называли ее гемикранией, болью, разрывающей череп надвое. Почему так происходит?

Анатомия мигрени

Исследования последнего десятилетия показывают, что в процессе формирования приступа очень большую роль играет тройничный нерв. Точнее, так называемый тригеминоваскулярный (тройничнососудистый) путь. Чувствительные нейроны этого пути разбросаны по мягкой и твердой мозговым оболочкам, а также по крупным мозговым артериям, коже вокруг глаз и мышцам черепа. От них информация о боли, если она вдруг возникает, передается в тройничный ганглий, а затем он проходит практически через все важные вегетативные центры, регулирующие тошноту и рвоту, зевание, слезотечение, мочеиспускание, аппетит, усталость, тревожность, раздражительность и т.п. 

 

Даже из простого описания становится понятно, что активация этого пути вызовет симптоматику, которая обычно и сопровождает приступ. Кроме того, хорошо известно, что пациенты, страдающие мигренью, как правило, избегают носить головные уборы, аксессуары и украшения, которые могут соприкасаться с кожей лица. Однако для того, чтобы доказать эту вроде бы очевидную связь, ученым пришлось немало потрудиться.

Правильные мишени

Быстро стало понятно, что НПВС с мигренью не справляются, поскольку воспалительный компонент при этой патологии выражен крайне незначительно. Более-менее заметный эффект удалось обнаружить у парацетамола, который отличается от НПВС пока что неизвестным до конца механизмом действия: то ли через полумифическую третью разновидность фермента циклооксигеназы (ЦОГ-3), которая существует только в ЦНС, то ли через эндоканнабиноидную систему.

Однако первые настоящие успехи медицина стала делать только с появлением триптанов. Их разработка в основном велась эмпирически, когда стало понятно, что эрготамин и норадреналин уменьшают выраженность боли, но имеют слишком много побочных эффектов. В 1970-х годах начались поиски молекул, действующих на 5-НТ1-серотониновые рецепторы и не обладающих таким выраженным негативом.

Современные исследования подтверждают: находка, хоть и носила случайный характер, была абсолютно верной. Действительно, 5-НТ1-рецепторы есть на окончаниях веток тройничного нерва, при воздействии на них блокируется выброс вазоактивных веществ, расширения сосудов не происходит, и приступ прерывается, так и не начавшись (см. схему).

Позже удалось выяснить, какое именно вещество провоцировало вазодилатацию. Им оказался CGRP – белок, связанный с геном кальцитонина.

Одновременно стали разрабатывать сразу 3 разные группы препаратов, воздействующих на сигнальный путь CGRP:

• первые связывали его в синаптической щели и не давали соединиться с его родным рецептором
• вторые присоединялись к рецептору вместо CGRP
• третьи внедрялись в активный центр рецептора и выводили его из строя.

Результат действия всех 3 групп ЛС один: прерывается патологическая импульсация в тригеминоваскулярном пути, и приступ мигрени не развивается.

Некоторые новые лекарственные средства уже получили одобрение регуляторных органов США и ЕС, в скором времени ожидается их прибытие и на российский рынок, другие еще находятся в фазе III клинических исследований и появятся на прилавках аптек в ближайшие 5–7 лет.

1. Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Eletriptan for acute migraine headache in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 2010(4). 2. Edvinsson L, Haanes KA, Warfvinge K, Krause DN. CGRP as the target of new migraine therapies - successful translation from bench to clinic // Nat Rev Neurol. 2018 Jun;14(6):338-350. doi: 10.1038/s41582-018-0003-1. 3. Edvinsson L. Role of CGRP in Migraine // Handb Exp Pharmacol. 2019 Feb 7. doi: 10.1007/164_2018_201. 4. Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review). Report of the quality standarts Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2000, 55:754-762. 5. Tso AR, Goadsby PJ. Anti-CGRP Monoclonal Antibodies: the Next Era of Migraine Prevention? // Curr Treat Options Neurol. 2017 Aug;19(8):27. doi: 10.1007/s11940-017-0463-4. 6. Осипова В.В. Принципы эффективного применения триптанов при купировании приступа мигрени. Медицинский совет, 2013, 4: 33-35. 7. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Мигрень. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 624 с.

Светлана Водовозова

Журнал "Российские аптеки" №7-8, 2019