От димедрола до дезлоратадина

Сезон аллергий в самом разгаре, так что спрос на препараты против крапивницы или аллергического ринита снова вырос. Покупатели интересуются максимально эффективными средствами с минимумом «побочек». Можно ли найти такие для борьбы с аллергическими реакциями?

Главный по высыпаниям

Гистамин – вещество уникальное. Проще сказать, какие эффекты он не вызывает, чем перечислить все его физиологические функции. Это универсальное оружие тучных клеток, базофилов, выбравшихся из кровеносного русла и занявших оборону в отдаленных участках человеческого организма. Их задача – реагировать на любое вторжение и вызывать подмогу. Вот для этого и нужен гистамин.

Обнаружив любое вторжение, то есть чужеродные антигены, тучная клетка высвобождает из своих многочисленных гранул биологически активные вещества, которые приводят к расширению близлежащих кровеносных сосудов, выходу из них жидкой части крови, увеличению проницаемости их стенок для лейкоцитов. Проблема в том, что тучные клетки реагируют одинаково на все: и на настоящие бактерии с вирусами, и на прилично ведущие себя чужеродные белки – пищевые или пыльцевые, принимая их за чужаков и поднимая ложную тревогу, то есть провоцируя развитие аллергической реакции. Как это происходит на примере дыхательных путей, показано на рисунке.

Эффекты гистамина реализуются через специализированные рецепторы. На сегодня известно 4 их разновидности. H1 расположены в мозге, гладкой мускулатуре, кровеносных сосудах и некоторых других тканях, именно через них реализуется основной «аллергический» эффект. H2 – в слизистой желудка, гладкой мускулатуре, тканях сердца, хрящевой ткани. H3 – в центральной нервной системе. H4 – в тканях кишечника, костном мозге, на мембранах различных лейкоцитов, в тимусе, селезенке. Чтобы нейтрализовать гистамин, нужны препараты, которые будут блокировать эти рецепторы. Но есть нюансы.

Рисунок. Механизм развития аллергической реакции на примере бронхоспазма

Рисунок. Механизм развития аллергической реакции на примере бронхоспазма

Аллергены, попадающие в дыхательные пути, связываются с иммуноглобулином Е (IgE) на поверхности тучных клеток, в результате чего высвобождаются гистамин и цитокины. Антиген также обрабатывается макрофагами для презентации Т-хелперам (Th2-клетки), что приводит к активации В-клеточного звена иммунитета и выработке дополнительных специфических антител к аллергену. Гистамин за счет воздействия на H1- и H4-гистаминовые рецепторы вызывает расширение капилляров, увеличение проницаемости их клеток, выход плазмы крови в ткани, миграцию дополнительных клеток иммунной системы, отдельно воздействует на гладкую мускулатуру дыхательных путей, вызывая еe спазм.

Рецепторные тонкости

Наш организм устроен так, что рецепторы раскиданы по всем органам и тканям, просто в одних местах их больше, в других меньше. Задумано так для использования химических «кнопок», гормонов, которые позволяют быстро включить определенный режим работы. «Кнопки» универсальны и используются во всем животном мире. Так, адреналин одинаково хорошо помогает и хищнику, и жертве, хотя задачи они решают противоположные. С гистамином ситуация аналогичная, поэтому попытка блокировать все рецепторы приведет к массе побочных эффектов со стороны самых неожиданных органов.

Именно по этой причине велись прицельные разработки. После изучения патофизиологии аллергии было решено сосредоточиться на ингибировании H1-гистаминовых рецепторов. В подавляющем большинстве случаев, когда покупатель просит «что-нибудь от аллергии», он говорит об ингибиторах именно этих рецепторов. H3-блокаторы пока только появляются на рынке, а до коммерчески доступных H4-блокаторов еще далеко. H2-блокаторы благодаря своему воздействию на слизистую желудка используются при лечении язвенной болезни, ГЭРБ и гастрита как альтернатива ингибиторам протонной помпы (ИПП).

Конфликт поколений

Во многих классах препаратов бывают своеобразные вехи – препараты старые, настоящие и совсем новые, отличающиеся друг от друга теми или иными свойствами. О поколениях говорят только применительно к блокаторам H2-гистаминовых рецепторов, причем в разных источниках можно увидеть упоминания о препаратах 3-го, а то и 4-го поколения, и иногда покупатели могут требовать именно такие лекарства. Как правильно им ответить?

Дело в том, что поколения отличаются друг от друга по определенным критериям. Так, старые антигистаминные, запомнившиеся на слух еще с советских времен: Димедрол, Тавегил, Супрастин, легко проникали через гематоэнцефалический барьер и блокировали рецепторы в ЦНС. Это приводило к нежелательным центральным эффектам, таким как сонливость, снижение концентрации, нарушения памяти, снижение способности к обучению, умственной продуктивности. Именно поэтому они были запрещены водителям и прочим людям, занятым операторской деятельностью. И по той же причине их применение в педиатрической практике было ограничено.

Новые блокаторы H2-гистаминовых рецепторов относят ко 2-му поколению по их яркой отличительной особенности: они не вызывают седативного эффекта в стандартной дозировке. Это связано с их меньшим проникновением через ГЭБ, а некоторые вообще разучились это делать.

Ученые долго спорили, какие препараты можно отнести к 3-му поколению. Договориться удалось в начале XXI века, когда была созвана специальная международная группа экспертов из 17 стран, которая сформулировала консенсус. Критерии для МНН 3-го поколения выглядят следующим образом:

отсутствие влияния на ЦНС
отсутствие кардиотоксичности
отсутствие негативных взаимодействий с другими ЛС.

С ЦНС все ясно, этим свойством обладают препараты 2-го поколения. А при чем тут кардиотоксичность, почему на ней такой акцент? Потому что у астемизола и терфенадина она была настолько выражена, что эти средства пришлось отозвать с рынка. А вот негативные взаимодействия присутствуют пока что абсолютно у всех блокаторов H2-гистаминовых рецепторов, представленных на рынке.

МНН второго поколения

Азеластин, акривастин, астемизол, бепотастин, биластин, кетотифен, левокабастин, лоратадин, мизоластин, олопатадин, рупатадин, терфенадин, хифенадин, цетиризин, эбастин.

В отличие от антибиотиков антигистаминные средства обладают некоторым профилактическим потенциалом. Например, люди с сезонной аллергией начинают принимать их заранее, за пару недель до начала пыления «своего» проблемного растения

Плюсы и минусы

Так что же можно предложить в ответ на запрос «самое современное средство против аллергии»? Препараты поколения, условно называемого «два плюс». Это активные метаболиты и стереоизомеры действующих веществ второго поколения, лишенные нейро- и кардиотоксичности, действующие в течение суток после приема:

левоцетиризин (Ксизал, Гленцет, Супрастинекс, Эльцет, Зодак Экспресс)
дезлоратадин (Дезал, Лордестин, Эриус®, Неокларитин)
фексофенадин (Аллегра, Телфаст®, Фексофаст, Фексадин®)

Сложно выделить какой-то один препарат. Например, эффект левоцетиризина наступает быстрее, максимум концентрации в крови достигается уже через час после приема, но из-за этого у него самая большая седативная «побочка», поэтому водителям и операторам нужно сначала попробовать, как на них действует именно это антигистаминное. А вот фексофенадин на операторскую деятельность не влияет никак, центрального эффекта у него нет, но есть высокая дозировка – до 180 мг по сравнению с 5 мг у двух других, его нельзя детям. Самым маленьким пациентам подойдет левоцетиризин или дезлоратадин (можно принимать в форме сиропа или капель с 6 месяцев), но ни одно из лекарств поколения «два плюс» нельзя рекомендовать беременным и кормящим.

Вопрос подбора антигистаминного средства остается в компетенции врача, ведь иногда такие препараты могут назначаться с учетом пользы со стороны вроде бы негативных нежелательных явлений, например при укачивании или как легкое снотворное. Но при потребительском запросе «дайте что-нибудь от аллергии» лучше остановиться на левоцетиризине, фексофенадине или дезлоратадине, подобрав конкретную лекарственную форму в зависимости от ситуации.

Европейский консорциум по изучению аллергических заболеваний в 2010 году рекомендовал запретить безрецептурную продажу антигистаминных препаратов первого поколения

Сравнение блокаторов H2-гистаминовых рецепторов поколения «два плюс»

Препарат	Распространенные нежелательные явления	Кому противопоказан препарат	Кому необходимо принимать под контролем врача или с осторожностью
Левоцетиризин – изомер цетиризина	Сонливость, головная боль, головокружение, сухость во рту, утомляемость, слабость, назофарингит, фарингит, боли в животе, тошнота, повышение температуры	Беременным, кормящим матерям, детям до 6 месяцев (и капли, и таблетки), детям до 6 лет (таблетки), людям с гиперчувствительностью к левоцетиризину, цетиризину, гидроксизину или другим компонентам препарата, терминальной стадией почечной недостаточности и тем, кто проходит гемодиализ	Пожилым пациентам, больным эпилепсией, людям с заболеваниями почек или склонным к возникновению судорог, а также пациентам с повреждением спинного мозга или предстательной железы необходимо проконсультироваться с врачом. Не рекомендуется совмещать лекарство с алкоголем и другими депрессантами
Дезлоратадин – метаболит лоратадина	Головная боль, сухость во рту, утомляемость, расстройство желудка, сонливость, головокружение, боль в мышцах, дисменорея	Беременным, кормящим матерям, детям до 6 месяцев (и сироп, и таблетки), детям до 12 лет (таблетки), людям с гиперчувствительностью к дезлоратадину, лоратадину или другим компонентам препарата	Людям с заболеваниями почек необходимо проконсультироваться с врачом
Фексофенадин – метаболит терфенадина	Головная боль, головокружение, сонливость, диарея, тошнота, боль в мышцах, кашель	Беременным, кормящим матерям, детям до 12 лет, людям с гиперчувствительностью к одному из компонентов препарата	Пожилым людям, людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в том числе в прошлом), а также тем, у кого нарушена работа печени или почек необходимо проконсультироваться с врачом

1. Farzam K. et al. Antihistamines. 2021 Dec 13. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. 2. Thurmond R.L. et al. The role of histamine H1 and H4 receptors in allergic inflammation: the search for new antihistamines // Nat Rev Drug Discov. 2008 Jan;7(1):41-53. doi: 10.1038/nrd2465. 3. Fung-Leung W.P. et al. Histamine H4 receptor antagonists: the new antihistamines? // Curr Opin Investig Drugs. 2004 Nov;5(11):1174-1183. 4. Church M.K. et al. Global Allergy and Asthma European Network. Risk of first-generation H(1)-antihistamines: a GA(2)LEN position paper // Allergy. 2010 Apr;65(4):459-466. doi: 10.1111/j.1398-9995.2009.02325.x. 5. Holgate S.T. et al. Consensus Group on New-Generation Antihistamines. Consensus Group on New-Generation Antihistamines (CONGA): present status and recommendations // Clin Exp Allergy. 2003 Sep;33(9):1305-24. doi: 10.1046/j.1365-2222.2003.01769.x. 6. Devillier P. et al. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of desloratadine, fexofenadine and levocetirizine : a comparative review // Clin Pharmacokinet. 2008;47(4):217-230. doi: 10.2165/00003088-200847040-00001. 7. Dhanya N.B. et al. Comparative efficacy of levocetirizine, desloratidine and fexofenadine by histamine wheal suppression test // Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008 Jul-Aug;74(4):361-363. doi: 10.4103/0378-6323.42907. 8. Miligkos M. et al. Newer-generation antihistamines and the risk of adverse events in children: A systematic review // Pediatr Allergy Immunol. 2021 Oct;32(7):1533-1558. doi: 10.1111/pai.13522. Epub 2021 May 20.

Алексей Водовозов

Журнал "Российские аптеки" №5-6 2022

Подробнее

Если вы фармацевт, провизор, первостольник, специалист здравоохранения или медицинский работник наш журнал «Российские аптеки» для вас.