Сезон аллергий в самом разгаре, так что спрос на препараты против крапивницы или аллергического ринита снова вырос. Покупатели интересуются максимально эффективными средствами с минимумом «побочек». Можно ли найти такие для борьбы с аллергическими реакциями?

Главный по высыпаниям

Гистамин – вещество уникальное. Проще сказать, какие эффекты он не вызывает, чем перечислить все его физиологические функции. Это универсальное оружие тучных клеток, базофилов, выбравшихся из кровеносного русла и занявших оборону в отдаленных участках человеческого организма. Их задача – реагировать на любое вторжение и вызывать подмогу. Вот для этого и нужен гистамин.

Обнаружив любое вторжение, то есть чужеродные антигены, тучная клетка высвобождает из своих многочисленных гранул биологически активные вещества, которые приводят к расширению близлежащих кровеносных сосудов, выходу из них жидкой части крови, увеличению проницаемости их стенок для лейкоцитов. Проблема в том, что тучные клетки реагируют одинаково на все: и на настоящие бактерии с вирусами, и на прилично ведущие себя чужеродные белки – пищевые или пыльцевые, принимая их за чужаков и поднимая ложную тревогу, то есть провоцируя развитие аллергической реакции. Как это происходит на примере дыхательных путей, показано на рисунке.

Эффекты гистамина реализуются через специализированные рецепторы. На сегодня известно 4 их разновидности. H1 расположены в мозге, гладкой мускулатуре, кровеносных сосудах и некоторых других тканях, именно через них реализуется основной «аллергический» эффект. H2 – в слизистой желудка, гладкой мускулатуре, тканях сердца, хрящевой ткани. H3 – в центральной нервной системе. H4 – в тканях кишечника, костном мозге, на мембранах различных лейкоцитов, в тимусе, селезенке. Чтобы нейтрализовать гистамин, нужны препараты, которые будут блокировать эти рецепторы. Но есть нюансы.

Рисунок. Механизм развития аллергической реакции на примере бронхоспазма

Аллергены, попадающие в дыхательные пути, связываются с иммуноглобулином Е (IgE) на поверхности тучных клеток, в результате чего высвобождаются гистамин и цитокины. Антиген также обрабатывается макрофагами для презентации Т-хелперам (Th2-клетки), что приводит к активации В-клеточного звена иммунитета и выработке дополнительных специфических антител к аллергену. Гистамин за счет воздействия на H1- и H4-гистаминовые рецепторы вызывает расширение капилляров, увеличение проницаемости их клеток, выход плазмы крови в ткани, миграцию дополнительных клеток иммунной системы, отдельно воздействует на гладкую мускулатуру дыхательных путей, вызывая еe спазм.

Рецепторные тонкости

Наш организм устроен так, что рецепторы раскиданы по всем органам и тканям, просто в одних местах их больше, в других меньше. Задумано так для использования химических «кнопок», гормонов, которые позволяют быстро включить определенный режим работы. «Кнопки» универсальны и используются во всем животном мире. Так, адреналин одинаково хорошо помогает и хищнику, и жертве, хотя задачи они решают противоположные. С гистамином ситуация аналогичная, поэтому попытка блокировать все рецепторы приведет к массе побочных эффектов со стороны самых неожиданных органов.

Именно по этой причине велись прицельные разработки. После изучения патофизиологии аллергии было решено сосредоточиться на ингибировании H1-гистаминовых рецепторов. В подавляющем большинстве случаев, когда покупатель просит «что-нибудь от аллергии», он говорит об ингибиторах именно этих рецепторов. H3-блокаторы  пока только появляются на рынке, а до коммерчески доступных H4-блокаторов еще далеко. H2-блокаторы благодаря своему воздействию на слизистую желудка используются при лечении язвенной болезни, ГЭРБ и гастрита как альтернатива ингибиторам протонной помпы (ИПП).

Конфликт поколений

Во многих классах препаратов бывают своеобразные вехи – препараты старые, настоящие и совсем новые, отличающиеся друг от друга теми или иными свойствами. О поколениях говорят только применительно к блокаторам H2-гистаминовых рецепторов, причем в разных источниках можно увидеть упоминания о препаратах 3-го, а то и 4-го поколения, и иногда покупатели могут требовать именно такие лекарства. Как правильно им ответить?

Дело в том, что поколения отличаются друг от друга по определенным критериям. Так, старые антигистаминные, запомнившиеся на слух еще с советских времен: Димедрол, Тавегил, Супрастин, легко проникали через гематоэнцефалический барьер и блокировали рецепторы в ЦНС. Это приводило к нежелательным центральным эффектам, таким как сонливость, снижение концентрации, нарушения памяти, снижение способности к обучению, умственной продуктивности. Именно поэтому они были запрещены водителям и прочим людям, занятым операторской деятельностью. И по той же причине их применение в педиатрической практике было ограничено.

Новые блокаторы H2-гистаминовых рецепторов относят ко 2-му поколению по их яркой отличительной особенности: они не вызывают седативного эффекта в стандартной дозировке. Это связано с их меньшим проникновением через ГЭБ, а некоторые вообще разучились это делать. 

Ученые долго спорили, какие препараты можно отнести к 3-му поколению. Договориться удалось в начале XXI века, когда была созвана специальная международная группа экспертов из 17 стран, которая сформулировала консенсус. Критерии для МНН 3-го поколения выглядят следующим образом:

• отсутствие влияния на ЦНС
• отсутствие кардиотоксичности
• отсутствие негативных взаимодействий с другими ЛС.

С ЦНС все ясно, этим свойством обладают препараты 2-го поколения. А при чем тут кардиотоксичность, почему на ней такой акцент? Потому что у астемизола и терфенадина она была настолько выражена, что эти средства пришлось отозвать с рынка. А вот негативные взаимодействия присутствуют пока что абсолютно у всех блокаторов H2-гистаминовых рецепторов, представленных на рынке.

МНН второго поколения

Азеластин, акривастин, астемизол, бепотастин, биластин, кетотифен, левокабастин, лоратадин, мизоластин, олопатадин, рупатадин, терфенадин, хифенадин, цетиризин, эбастин.

В отличие от антибиотиков антигистаминные средства обладают некоторым профилактическим потенциалом. Например, люди с сезонной аллергией начинают принимать их заранее, за пару недель до начала пыления «своего» проблемного растения

Плюсы и минусы

Так что же можно предложить в ответ на запрос «самое современное средство против аллергии»? Препараты поколения, условно называемого «два плюс». Это активные метаболиты и стереоизомеры действующих веществ второго поколения, лишенные нейро- и кардиотоксичности, действующие в течение суток после приема:

• левоцетиризин (Ксизал, Гленцет, Супрастинекс, Эльцет, Зодак Экспресс)

• дезлоратадин (Дезал, Лордестин, Эриус®, Неокларитин)

• фексофенадин (Аллегра, Телфаст®, Фексофаст, Фексадин®)

Сложно выделить какой-то один препарат. Например, эффект левоцетиризина наступает быстрее, максимум концентрации в крови достигается уже через час после приема, но из-за этого у него самая большая седативная «побочка», поэтому водителям и операторам нужно сначала попробовать, как на них действует именно это антигистаминное. А вот фексофенадин на операторскую деятельность не влияет никак, центрального эффекта у него нет, но есть высокая дозировка – до 180 мг по сравнению с 5 мг у двух других, его нельзя детям. Самым маленьким пациентам подойдет левоцетиризин или дезлоратадин (можно принимать в форме сиропа или капель с 6 месяцев), но ни одно из лекарств поколения «два плюс» нельзя рекомендовать беременным и кормящим.  

Вопрос подбора антигистаминного средства остается в компетенции врача, ведь иногда такие препараты могут назначаться с учетом пользы со стороны вроде бы негативных нежелательных явлений, например при укачивании или как легкое снотворное. Но при потребительском запросе «дайте что-нибудь от аллергии» лучше остановиться на левоцетиризине, фексофенадине или дезлоратадине, подобрав конкретную лекарственную форму в зависимости от ситуации.

Европейский консорциум по изучению аллергических заболеваний в 2010 году рекомендовал запретить безрецептурную продажу антигистаминных препаратов первого поколения

Сравнение блокаторов H2-гистаминовых рецепторов поколения «два плюс»

Препарат	Распространенные нежелательные явления	Кому противопоказан препарат	Кому необходимо принимать под контролем врача или с осторожностью
Левоцетиризин  – изомер цетиризина	Сонливость, головная боль, головокружение, сухость во рту, утомляемость, слабость, назофарингит, фарингит, боли в животе, тошнота, повышение температуры	Беременным, кормящим матерям, детям до 6 месяцев (и капли, и таблетки), детям до 6 лет (таблетки), людям с гиперчувствительностью к левоцетиризину, цетиризину, гидроксизину или другим компонентам препарата, терминальной стадией почечной недостаточности и тем, кто проходит гемодиализ	Пожилым пациентам, больным эпилепсией, людям с заболеваниями почек или склонным к возникновению судорог, а также пациентам с повреждением спинного мозга или предстательной железы необходимо проконсультироваться с врачом. Не рекомендуется совмещать лекарство с алкоголем и другими депрессантами
Дезлоратадин – метаболит лоратадина	Головная боль, сухость во рту, утомляемость, расстройство желудка, сонливость, головокружение, боль в мышцах, дисменорея	Беременным, кормящим матерям, детям до 6 месяцев (и сироп, и таблетки), детям до 12 лет (таблетки), людям с гиперчувствительностью к дезлоратадину, лоратадину или другим компонентам препарата	Людям с заболеваниями почек необходимо проконсультироваться с врачом
Фексофенадин – метаболит терфенадина	Головная боль, головокружение, сонливость, диарея, тошнота, боль в мышцах, кашель	Беременным, кормящим матерям, детям до 12 лет, людям с гиперчувствительностью к одному из компонентов препарата	Пожилым людям, людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в том числе в прошлом), а также тем, у кого нарушена работа печени или почек необходимо проконсультироваться с врачом

1. Farzam K. et al. Antihistamines. 2021 Dec 13. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. 2. Thurmond R.L. et al. The role of histamine H1 and H4 receptors in allergic inflammation: the search for new antihistamines // Nat Rev Drug Discov. 2008 Jan;7(1):41-53. doi: 10.1038/nrd2465. 3. Fung-Leung W.P. et al. Histamine H4 receptor antagonists: the new antihistamines? // Curr Opin Investig Drugs. 2004 Nov;5(11):1174-1183. 4. Church M.K. et al. Global Allergy and Asthma European Network. Risk of first-generation H(1)-antihistamines: a GA(2)LEN position paper // Allergy. 2010 Apr;65(4):459-466. doi: 10.1111/j.1398-9995.2009.02325.x. 5. Holgate S.T. et al. Consensus Group on New-Generation Antihistamines. Consensus Group on New-Generation Antihistamines (CONGA): present status and recommendations // Clin Exp Allergy. 2003 Sep;33(9):1305-24. doi: 10.1046/j.1365-2222.2003.01769.x. 6. Devillier P. et al. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of desloratadine, fexofenadine and levocetirizine : a comparative review // Clin Pharmacokinet. 2008;47(4):217-230. doi: 10.2165/00003088-200847040-00001. 7. Dhanya N.B. et al. Comparative efficacy of levocetirizine, desloratidine and fexofenadine by histamine wheal suppression test // Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008 Jul-Aug;74(4):361-363. doi: 10.4103/0378-6323.42907. 8. Miligkos M. et al. Newer-generation antihistamines and the risk of adverse events in children: A systematic review // Pediatr Allergy Immunol. 2021 Oct;32(7):1533-1558. doi: 10.1111/pai.13522. Epub 2021 May 20.

Алексей Водовозов

Журнал "Российские аптеки" №5-6 2022