Воспаление среднего уха чаще всего встречается у детей, что в первую очередь связано с анатомическими особенностями. Однако и взрослых эта патология затрагивать может, чаще всего как осложнение самых разнообразных простуд.

Незолотая середина

Под словом «отит» в быту в подавляющем большинстве случаев подразумевается острый средний отит, то есть воспаление, локализованное в крайне небольшом пространстве, – не более 1 см3 – между барабанной перепонкой и овальным окном (рис.). 

Рисунок. Cредний отит

Чаще всего отитами болеют дети, так как это связано с анатомическими особенностями. По мере взросления конфигурация евстахиевой трубы, соединяющей среднее ухо с глоткой, изменяется, и частота заболевания ощутимо снижается. Так, если взять все случаи за год, то на малышей в возрасте до 5 лет придется до 60%, а на взрослых 25–85 лет – максимум 2,3%¹. 

После появления пневмококковых вакцин заболеваемость отитами снизилась во всех возрастных группах, в том числе и в Российской Федерации². Тем не менее эта патология все еще остается актуальной, потому что в ее основе могут лежать и другие возбудители.

Шаг за шагом

В подавляющем большинстве случаев возбудитель перебирается в среднее ухо из горла по евстахиевой трубе. Есть, конечно, травматический или гематогенный путь, но они встречаются крайне редко⁶. Отсюда четкая стадийность процесса. В российской практике принято выделять 5 стадий⁷:

• острый евстахиит

• катаральный отит

• доперфоративная стадия гнойного отита

• постперфоративная стадия гнойного отита

• репаративная стадия.

Клинически это проявляется болью в ухе, а также снижением слуха на фоне простуды. При разрыве барабанной перепонки нараставшая боль резко уменьшается, но из наружного слухового прохода начинает подтекать липкая жидкость. При этом подъем температуры чаще всего связан с фоновым ОРВИ, а если есть вторая волна именно во время отита, речь, скорее всего, идет уже о довольно серьезных осложнениях^6,7.

Топ-3 возбудителей среднего отита³

До 60% случаев – Streptococcus pneumoniae, нетипируемая Haemophilus influenzae

3–14% случаев – Moraxella catarrhalis⁴

Часто встречается коинфекция респираторных вирусов и бактерий⁵

Одной из упускаемых причин непроходимости евстахиевой трубы у взрослых является сезонная аллергия – ее медикаментозная профилактика одновременно снижает риск развития отитов

Нюансы лечения

Есть два основных направления терапии: борьба с возбудителем и уменьшение болевых ощущений. В первом случае используют антибиотики, во втором – НПВП. 

В российских клинических рекомендациях8 системная антибактериальная терапия назначается только при:

• гнойной стадии отита

• если патология рецидивирующая

• если патология не разрешилась в течение 72 часов. 

Также антибиотики назначаются при наличии сопутствующей патологии, такой как сахарный диабет, клинически подтвержденный иммунодефицит, муковисцидоз и некоторые другие.

Применение ушных капель с антибиотиком после перфорации барабанной перепонки остается на усмотрение лор-специалиста, решение принимает врач, исходя из клинической ситуации

Препаратом выбора считается амоксициллин – причем как отдельно, так и в сочетании с клавулановой кислотой или сульбактамом. Второй вариант – цефтриаксон. При аллергии на пенициллины предлагается использовать цефуроксим или цефиксим, а если и цефалоспорины пациент не переносит, то джозамицин или кларитромицин^6,8,9.

Гентамицин и подобные ему антибиотики не применяются при отитах ни местно, ни системно из-за ототоксичности

Основная задача системных НПВП при отите – анальгезия, поэтому необходимо ориентироваться на препараты с преимущественно обезболивающим эффектом10. К ним относятся: 

• ЛС с сильным анальгетическим и слабо выраженным противовоспалительным действием – метамизол натрия, парацетамол, ацетилсалициловая кислота

• препараты с анальгетическим и умеренно выраженным противовоспалительным эффектом (производные пропионовой кислоты и фенаматы)

• средства с сильным анальгетическим и выраженным противовоспалительным свойством (пиразолоны, производные уксусной кислоты, оксикамы, ацетилсалициловая кислота и др.).

При применении кетопрофена рекомендуется использовать его лизиновую соль, в таком случае он может посоревноваться в выраженности обезболивающего эффекта с парацетамолом¹¹.

Местное обезболивание может применяться лишь при отсутствии признаков перфорации барабанной перепонки^6–8. В российских клинических рекомендациях в качестве возможного варианта упоминается лидокаин + феназон в виде ушных капель8, однако возможны и другие сочетания. Местное применение антибиотиков и кортикостероидов при этом не рекомендуется.

Деконгестанты в виде капель и спреев используются для снятия заложенности носа и восстановления проходимости евстахиевой трубы. Это необходимо не только для восстановления слуха, но и для обеспечения постоянного оттока экссудата из среднего уха. Не рекомендуется использовать нафазолин, в педиатрической практике он запрещен из-за возможных токсических эффектов¹². Взрослым пациентам тоже лучше отдавать предпочтение более современным вариантам – оксиметазолину, ксилометазолину, фенилэфрину^6,8,9. 

Промывание носа различными вариантами морской воды рекомендуется для удаления избытка слизи перед применением деконгестантов – это ощутимо увеличивает их эффективность. Конкретных рекомендаций здесь нет, подойдет любой из присутствующих на рынке вариантов¹³.

А если лечить неправильно…

Возможные осложнения отита:

• переход в рецидивирующую форму

• потеря слуха той или иной степени выраженности

• сохранение отверстия в барабанной перепонке

• мастоидит, воспаление ячеек сосцевидной кости

• лабиринтит, поражение внутреннего уха

• паралич лицевого нерва

• абсцессы головного мозга

• отогенный менингит

• септический тромбоз латерального синуса.

1. Monasta L., Ronfani L., Marchetti F. et al. Burden of disease caused by otitis media: systematic review and global estimates // PLoS One 2012; 7: e36226. 2. Straetemans M., Sanders E.A.M., Veenhoven R.H., Schilder A.G.M. et al. Pneumococcal vaccines for preventing otitis media // Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1): CD001480. 3. Casey J.R., Adlowitz D.G., Pichichero M.E. New patterns in the otopathogens causing acute otitis media six to eight years after introduction of pneumococcal conjugate vaccine // Pediatr Infect Dis J 2010; 29: 304. 4. Ngo C.C., Massa H.M., Thornton R.B., Cripps A.W. Predominant Bacteria Detected from the Middle Ear Fluid of Children Experiencing Otitis Media: A Systematic Review // PLoS One 2016; 11: e0150949. 5. Pettigrew M.M., Gent J.F., Pyles R.B. et al. Viral-bacterial interactions and risk of acute otitis media complicating upper respiratory tract infection // J Clin Microbiol 2011; 49: 3750. 6. Карнеева О.В., Поляков Д.П. Диагностическая и лечебная тактика при остром среднем отите в соответствии с современными рекомендательными документами // РМЖ. Оториноларингология, 2015. Т. 23. № 23. С. 1373–1376. 7. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л. и др. Острое воспаление среднего уха // Вестник оториноларингологии, 1997. № 6. С. 7-11. 8. Отит средний острый. Клинические рекомендации. Москва, 2021. – 47 с. 9. Segal N., Givon-Lavi N., Leibovitz E., Yagupsky P., Leiberman A., Dagan R. Acute otitis media caused by Streptococcus pyogenes in children // Clin Infect Dis. 2005; 41: 35–41. 10. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гуров А.В. и др. Фармакотерапия гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов. Методические рекомендации ДЗ г. Москвы. М., Из-во ДЗ г. Москвы, 2018, С. 55. 11. Messeri A., Busoni B. et al. Analgesic efficacy and tolerability of ketoprofen lysine salt vs paracetamol in common pediatric surgery. A randomized, single-blind, parallel, multicenter trial // Pediatric Anaesthesia. 2003; 13: 574–578. 12. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. О безопасности применения назальных сосудосуживающих препаратов в педиатрической практике // Российская ринология, 2014. № 1. С. 12–14. 13. Тулупов Д.А., Карпова Е.П., Божатова М.П., Карпычева И.Е. Безопасность элиминационно-ирригационной терапии полости носа при тубарной дисфункции у детей // Эффективная фармакотерапия, 2012. № 12. С. 24–27.

Артем Арефьев

Журнал "Российские аптеки" №2, 2024