Кашлевой рефлекс – универсальная защитная реакция, направленная на очищение и восстановление проходимости дыхательных путей. Однако при многих заболеваниях он перестает выполнять свою функцию, приводя к ухудшению самочувствия больного и способствуя распространению инфекции. 

Считается, что необходимым условием для срабатывания кашлевого рефлекса является бронхоспазм, возникающий в ответ на какой‑либо раздражитель. Он приводит к активации рецепторов растяжения в слизистой оболочке бронхов, сигнал от них по блуждающим нервам отправляется в кашлевой центр продолговатого мозга.

В свою очередь, кашлевой центр запускает слаженную реакцию диафрагмы, межреберных мышц и гортани, собственно, и являющуюся кашлем: резким вдохом, после которого быстро повышается давление в дыхательных путях при сомкнутых голосовых связках с последующим резким их раскрытием и выходом воздуха с большой скоростью наружу. Воздушная струя освобождает трахею и бронхи, выбрасывая в окружающую среду избыток секрета, раздражители, инородные тела и микробы. Последние, таким образом, получают шанс на дальнейшее распространение, причем некоторые из них активно пользуются этим. Например, возбудитель коклюша в процессе эволюции научился вырабатывать токсин, раздражающий кашлевой центр и приводящий к характерному сильному упорному кашлю.

В поисках причины

Существует множество факторов, способных спровоцировать кашель, и для назначения (или неназначения) лечения нужно разобраться, что его вызывало в данном конкретном случае. Откашливание, вызванное физиологическим рефлексом и  служащее для удаления инородных тел и раздражителей, возникает достаточно редко, длится недолго, не  причиняет человеку беспокойства и в терапии не нуждается.

Признаком заболевания служит только частый и продолжительный кашель. Наиболее распространенная его причина – инфекции дыхательных путей: грипп, ОРВИ и  бактериальные воспаления, вызванные специфической и неспецифической флорой. Лечение в таких случаях должно быть направлено в первую очередь на устранение возбудителя заболевания. С кашлем нужно бороться, только если он изнуряет больного, мешает спать или ухудшает его самочувствие. Другая частая причина кашля – механическое воздействие, то есть попадание в дыхательные пути инородных тел, жидкостей, частиц пищи или удушье. После устранения препятствия дыханию кашлевой рефлекс останавливается сам по себе.

Также кашлем проявляются заболевания, сопровождающиеся повышенной реактивностью бронхов (и как следствие увеличенной продукцией слизи и  бронхоспазмом), – бронхиальная астма и  хроническая обструктивная болезнь легких. Они требуют назначения бронходилататоров (бета‑2 агонистов), противовоспалительных препаратов (в том числе глюкокортикоидов и антагонистов лейкотриенов) и лишь в некоторых случаях – отхаркивающих средств. Непосредственное подавление кашля при этих болезнях противопоказано.

Повышенная реактивность легких часто оказывается одним из последствий курения (или, реже, сильного загрязнения атмосферы) – так называемый бронхит курильщика. Он лечится отказом от табака, иногда необходимо применение тех же препаратов, что и при ХОБЛ.

Вызвать кашель могут также попадание в дыхательные пути кислоты из желудка (при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), туберкулез, опухоль бронхов или легких, бронхоэктазы, муковисцидоз, саркоидоз, интерстициальный пневмонит и сердечная недостаточность с застоем в малом круге кровообращения. Все они требуют лечения основного заболевания, в последнем случае могут быть эффективны противокашлевые 
средства.

Сухой кашель может стать побочным эффектом приема ингибиторов АПФ из‑за накопления брадикинина. В таком случае необходима отмена ЛС, возможна его замена на антагонист ангиотензиновых рецепторов.

Кроме того, известен психогенный кашель, иногда рассматриваемый как специфическая форма тика. При нем применяются поведенческая терапия, действующие на ЦНС препараты, а также противокашлевые средства центрального действия (о них речь пойдет ниже).

Средний объем воздуха, выдуваемого при кашлевом акте взрослым человеком, составляет 1,5 литра. Скорость воздушного потока при этом может достигать 80 км/ч, а громкость кашля – 90 дБ.

Противокашлевая терапия

В тех случаях, когда лечение необходимо, выбор лекарства основывается на том, с каким кашлем мы имеем дело: непродуктивным (сухим) или продуктивным (с выделением мокроты).

При сухом кашле показаны препараты, угнетающие кашлевой рефлекс. Традиционно для этого используют наркотические анальгетики, в основном кодеин. Он эффективен у взрослых (но не у детей) даже в малых дозах, однако его применение ограничивают побочные эффекты и пусть незначительный, но риск злоупотребления. Поэтому опиоиды назначают лишь в крайних случаях.

Эффективно подавляет кашель производное наркотических анальгетиков декстрометорфан. Он слабо взаимодействует с опиоидными рецепторами и  не  вызывает эйфорию, но  связывается с  неуточненными рецепторами нейронов кашлевого центра, угнетая его. Этот эффект не  распространяется на дыхательный центр и не блокируется налоксоном. В целом декстрометорфан хорошо переносится, но не применяется у детей из‑за недостаточной эффективности.

На те же рецепторы действуют еще несколько препаратов отличной от опиоидов химической природы. В России из них применяются пентоксиверин, бутамират и окселадин. В отличие от декстрометорфана, их можно назначать детям.

Еще одно противокашлевое средство – преноксдиазин – действует на периферические звенья кашлевого рефлекса. 

Он снижает чувствительность рецепторов растяжения в бронхах по типу местного анестетика, обладает умеренным бронходилатирующим и противовоспалительным действием. Может помочь при сухом кашле пациентам с сердечной недостаточностью.

Глауцин подавляет кашель за счет бронходилатирующего и противовоспалительного эффектов, обусловленных блокадой кальциевых каналов гладких мышц и ингибированием фосфодиэстеразы 4‑го типа. Он входит в состав комбинированных препаратов, например, Бронхолитина. Из‑за побочных эффектов применяется ограниченно.

Во время кашля в атмосферу выделяется в среднем 3000 микроскопических капель (при гриппе это количество может достигать 19 500). В них содержится до 20 000 микроорганизмов.

Повышаем продуктивность

Все вышеуказанные лекарства противопоказаны при влажном кашле. В этом случае целью терапии является облегчение отхождения мокроты путем повышения ее продукции (экспекторанты) или улучшения реологических свойств (муколитики). Эти ЛС объединяются в группу отхаркивающих средств. Причем, как правило, строгих экспекторантов или муколитиков не существует – подавляющее большинство лекарств обладают и тем, и другим действием, но в разной степени.

Многие экспекторанты увеличивают объем мокроты за счет стимуляции секреторных клеток слизистой оболочки бронхов. Кроме того, они могут активировать реснички мерцательного эпителия и снижать вязкость бронхиального секрета. Наиболее распространенным экспекторантом является гвайфенезин, входящий во  многие безрецептурные сиропы от кашля. Помимо него подобным действием обладают экстракты алтея, солодки и некоторых других растений.

В качестве муколитиков часто используются бромгексин и  его метаболит амброксол. Они изменяют химическую структуру мукополисахаридов бронхиального секрета на стадии их синтеза, существенно снижая вязкость мокроты и  облегчая ее отхождение. Кроме того, эти лекарства повышают секрецию сурфактанта в легких, который, разбавляя бронхиальную слизь, дополнительно снижает ее вязкость. При применении следует помнить, что клинически значимый эффект проявляется на  2–3‑й  день приема. Бромгексин и амброксол также улучшают проникновение антибиотиков в легочную ткань.



Другими распространенными муколитиками являются ацетилцистеин и карбоцистеин. Разрывая дисульфидные связи кислых мукополисахаридов, эти препараты деполимеризуют их, приводя к быстрому и  сильному разжижению мокроты, как вырабатывающейся, так и уже выработанной. Они действуют быстро, но ухудшают проникновение антибиотиков в ткань легких.

В наиболее тяжелых случаях накопления вязкой мокроты, таких как муковисцидоз и бронхоэктазы, применяют дорназу альфа. Это рекомбинантная дезоксирибонуклеаза – фермент, расщепляющий ДНК в бронхиальной слизи, что значительно снижает ее вязкость. Использование препарата ограничивают высокая стоимость, а также частые аллергические реакции и другие побочные эффекты.

Олег Лищук

Журнал "Российские аптеки" №3-4, 2014