«Идет уже четвертый год пандемии. И если с самим COVID уже более-менее разобрались, то почему возникают его долгосрочные последствия и, самое главное, что с ними делать – до сих пор неясно. Что известно на сегодняшний день? Не так много.»

Алексей Водовозов,
научный редактор журнала, врач-терапевт,
токсиколог, один из ведущих российских медицинских журналистов, лауреат профессиональных премий, автор книги «Лжедиагностика»

Нюансы патогенеза

Чтобы эффективно бороться с какой-либо патологией, нужно понимать, почему она возникает и как развивается. И если с этиологией постковидного синдрома (ПКС) все очевидно, он возникает после перенесенного COVID, то с патогенезом сложнее, есть как минимум четыре основные гипотезы (рис). 

В общем и целом происходящее в организме можно описать как генерализованный иммунный сбой. И тогда все четыре гипотезы становятся звеньями одной цепи. Тут и неполноценный иммунный ответ, который не позволяет антителам и Т-клеткам эффективно устранить угрозу, в результате чего SARS-CoV-2 «разбегается» по всему организму и на месяцы «окапывается» в самых дальних его уголках. 

Отсюда и повышение уровня аутоантител, причем как нацеленных на ткани (на со­единительную ткань, компоненты внеклеточного матрикса, сосудистый эндотелий, факторы свертывания крови и тромбоциты), так и на органы и системы (легкие, ЦНС, ЖКТ, кожа), а также – отдельно – на иммуномодулирующие белки.

Сбой в работе защитных систем приводит к тому, что «просыпаются» ранее спокойно жившие в организме другие вирусы, например вирус Эпштейна – Барр, и другие герпесвирусы. Все вместе это приводит к огромному спектру самых разнообразных проявлений – от выпадения волос до депрессии, от потери массы тела до дебюта артериальной гипертензии.

На конец 2022 года общее число пациентов с ПКС в мире оценивается в 65 млн человек

Сложности диагностики

Единой базы критериев ПКС пока не разработано, поэтому вопрос его подтверждения при помощи лабораторных или инструментальных методов исследований пока что достаточно спорный. Мы можем найти нарушения сердечного ритма на ЭКГ или проблемы с газообменом в легких на МРТ, но будет ли это подтверждением диагноза именно ПКС? Не факт.

Основной группой риска ПКС остаются женщины 36–50 лет, которые перенесли COVID средней тяжести, не требовавшей госпитализации.

Сейчас разрабатываются специальные тесты, например прецизионная визуализация для обнаружения микротромбов, микроскопия роговицы для обнаружения нейропатии роговицы, но пока что это скорее лабораторные разработки, чем рутинные процедуры, доступные в любой районной поликлинике.

Поэтому в подавляющем большинстве случаев сегодня диагноз ставится следующим образом: перенесли COVID? Да. Есть симптомы, которые не ушли? Да. У вас постковидный синдром. С одной стороны, это позволяет не тратить время и средства на конкретизацию – ведь в любом случае лечение будет примерно одинаковое, ничего специфического против ПКС пока что не придумали, с другой – это осложняет ситуацию в будущем, ведь даже нормальной статистики для анализа собрать при таком подходе не удастся.

Подходы к терапии

Не существует лекарств или методик, направленных конкретно на ПКС, в основном все взято из других областей медицины, где уже сталкивались с одним или несколькими проявлениями этой патологии. В основном подходы симптоматические, намного реже – патогенетические. 

Симптомы или патологические механизмы	Лечение	На чем основывается подход	Комментарии
Повышенная утомляемость, снижение переносимости физической нагрузки	Ходьба	Литература по синдрому хронической усталости и миалгическому энцефалиту	Интенсивная физическая нагрузка и даже поэтапная ЛФК противопоказаны
Постуральная ортостатическая тахикардия (ПОСТ)	Немедикаментозное: увеличение потребления жидкости и соли, компрессионный трикотаж	Литература по ПОСТ,  синдрому хронической усталости и миалгическому энцефалиту
	Медикаментозное: бета-блокаторы, пиридостигмин, флудрокортизон, мидодрин		Препараты распределяются по приоритетам на основе определенного набора симптомов
Персистенция вируса	Нирматрелвир + ритонавир	Клинические случаи ПКС	Пока что не проводились рандомизированные КИ
Боль, неврологические симптомы	Налтрексон в низких дозах	Литература по синдрому хронической усталости и миалгическому энцефалиту	Существенные, но неподтвержденные сообщения об успехе в пациентских сообществах
Реактивация герпесвирусов	Валацикловир, фамцикловир, валганцикловир и другие противовирусные препараты	Литература по соответствующим герпетическим патологиям
Синдром активации тучных клеток	Блокаторы Н1- и Н2-гистаминовых рецепторов, особенно фамотидин	Литература по синдрому, клинические случаи ПКС	Воздействие не на основной механизм, а только на единичное клиническое проявление

Так, при аномальном свертывании крови применяются пероральные или парентеральные антикоагулянты, при «неосвежающем» сне – низкие дозы арипипразола, а при желудочно-кишечных проявлениях – пробиотики. Однако комплексного подхода по-прежнему нет, пациентами с ПКС занимается не один врач, а несколько, различных специальностей, что снижает приверженность лечению и его эффективность в целом.

Чаще всего в составе ПКС встречаются астения, кашель, нарушение обоняния, мышечные боли и одышка. Всего же описано более 200 симптомов.

А как же вакцинация?

Данные эпидемиологических исследований расходятся в оценке протективного эффекта вакцин, однако он обнаруживается всегда: так или иначе базовая вакцинация или стандартная схема + ревакцинация снижают риск развития ПКС. Есть зависимость от генетических вариантов коронавируса, на омикронах эта защита ощутимо просела, однако цифры остаются в районе 41–50%, что можно оценивать как очень неплохой результат.

С терапевтическим эффектом вакцинации пока сложнее, качественных данных накоплено маловато, но постепенно то в одном исследовании, то в другом подтверждается предположение, высказанное в начале 2021 года: вакцины должны уменьшать проявления уже развившегося ПКС. Причем сегодня мы уже знаем терапевтическую мишень – SARS-CoV-2, «спрятавшийся» в клетках по всему организму. Дополнительное обучение иммунитета должно позволить ему собраться с силами и провести окончательную зачистку. 

В самом свежем систематическом обзоре на сегодня, в который включили все публикации с 1 января 2020 по 3 августа 2022 года с более чем 600 тыс. участниками, исчезновение как минимум пяти основных симптомов уже развившегося ПКС при введении хотя бы одной дозы векторной или мРНК-вакцины происходило в 9–62% случаев.

Что предстоит сделать

В ближайшее время необходимо выработать консенсусное определение ПКС и его критерии, иначе продуктивного разговора не получится. Кроме того, нужны максимально точные и доступные тесты не только на сам вирус, но и на различные антитела к нему. Следует понимать, что к ПКС могут привести даже легкие формы COVID, не требующие госпитализации, а значит все врачи первичного звена должны хорошо понимать патогенез и клинику этой патологии, то есть их необходимо дополнительно этому обучить.

Плюс следует и дальше изучать проявления ПКС на всех уровнях, чтобы адаптировать уже существующие методы лечения и разрабатывать новые. Похоже, что мировое здравоохранение нашло себе занятие на ближайшие десятилетия.

У некоторых пациентов те или иные проявления ПКС фиксируются на протяжении всего времени наблюдений за ними, около двух лет.

1. Astin R. et al. Long COVID: mechanisms, risk factors and recovery // Exp Physiol. 2023 Jan;108(1):12–27. 2. Castanares-Zapatero D. et al. Pathophysiology and mechanism of long COVID: a comprehensive review // Ann Med. 2022 Dec;54(1):1473–1487. 3. Chen C. et al. Global Prevalence of Post-Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Condition or Long COVID: A Meta-Analysis and Systematic Review // J Infect Dis. 2022 Nov 1;226(9):1593–1607. 4. Davis H.E. et al. Long COVID: major findings, mechanisms and recommendations // Nat Rev Microbiol. 2023; 21:133–146. 5. Koc H.C. et al. Long COVID and its Management // Int J Biol Sci. 2022 Jul 11;18(12):4768–4780. 6. Mantovani A. et al. Covid-19 Commission of the Accademia Nazionale dei Lincei. Long Covid: where we stand and challenges ahead // Cell Death Differ. 2022 Oct;29(10):1891–1900.

Журнал "Российские аптеки" №3, 2023 г.