Швейцарский сыр против COVID'a
Информация только для медицинских и фармацевтических специалистов

Швейцарский сыр против COVID'a

Уже 2 года по планете гуляет пандемия коронавирусной инфекции, разработан десяток вакцин, появляются новые препараты, методики и протоколы, но усмирить стихию пока не удается. Что можно противопоставить разбушевавшемуся возбудителю?

Полоса препятствий

Стратегия, которую сегодня активно продвигает Всемирная организация здравоохранения и к которой прибегает все большее число стран, называется «швейцарский сыр» (рис. 1). У нас нет ни одной меры, защищающей от COVID’а на 100%, то есть каждый «ломтик» усеян дырками, сквозь которые вирус без проблем просачивается.


Однако если поставить в ряд не один, а 10 «ломтиков», пройти их насквозь уже не получится, что-нибудь в итоге инфекцию остановит на пути к следующему человеку в эпидцепочке. Какие меры могут помочь? Как личного характера – например, ношение масок, обработка рук санитайзерами, избегание мест массового скопления людей, – так и относящиеся к общественной безопасности, обеспечиваемые и контролируемые государством – от массового ПЦР- или антигенного тестирования до вакцинации.


Состав "ломтиков швейцарского сыра"


Насколько эффективны составляющие «сыра»? За  2 года накопилось множество данных, которые уже можно собирать в систематические обзоры и метаанализы, то есть оценивать максимально качественные исследования из всех проведенных. Один из самых свежих – обзор в Британском медицинском журнале1, авторы которого прошерстили все существующие базы данных, включая сервисы препринтов, в поисках нужной информации (рис2).

COVID-19: руки, лицо, дистанция

В понятие «ношение масок» входит применение любых барьерных средств – будь то тканевые или медицинские маски, или респираторы 2-го класса защиты

Из 72 исследований, отвечавших первичным критериям включения, удалось выбрать лишь 8, которые можно было назвать качественными. В них изучалась эффективность ношения масок, обработки рук и социального дистанцирования. Выяснить, как работают карантины и локдауны, закрытие границ и перевод школ и предприятий на дистант, не удалось – слишком неоднородными были исходные данные, то есть слишком большой оказывалась вероятность искажений и некорректной интерпретации результатов.


Что же в итоге выяснилось? Все три меры – маски, санитайзеры и дистанция – по-прежнему отлично работают. Причем первые две сокращают риск заражения примерно вдвое, а третья – примерно на четверть. Если пользоваться всеми тремя, а также не забывать о других мерах, «швейцарский сыр» до сих пор можно считать рациональным подходом.  

Направление  главного удара

И все-таки вакцинация остается основной мерой общественной защиты, главным «ломтиком сыра». В 2020 году подобное утверждение опиралось только на предварительные результаты III фаз клинических исследований, в 2021-м же появились публикации по итогам «полевого» применения практически всех зарегистрированных в мире вакцин. Выяснилось, что работают они примерно так, как рассчитывали их разработчики, по крайней мере, если говорить о мРНК- и векторных вакцинах2.


Весной и летом ситуация стала меняться, потому что появился вариант «дельта», который стал пробивать вакцинный иммунитет и вызвал серию вспышек в странах с довольно высоким процентом привитого населения, например в Израиле3. Однако с ними удалось справиться, быстро начав ревакцинацию, введение третьих доз тем людям, которых прививали полгода назад и раньше4.


Насколько важен процент вакцинированных?Насколько важен процент вакцинированных? Судя по данным за ноябрь по странам Евросоюза – очень важен (рис. 3), четкий защитный эффект наблюдается, когда этот показатель уходит за 70% полностью вакцинированного взрослого населения. Почему делается такая оговорка? Потому что дети – немалая часть населения во многих странах, но прививать в подавляющем большинстве случаев официально разрешено лишь 12–17-летних. В России тоже, к слову, 24 ноября была официально зарегистрирована педиатрическая вакцина «Спутник М», содержащая в 5 раз меньше антигенов, чем взрослая. Исследования на возрастной когорте 5–11 лет проведены только для вакцины производства «Пфайзер/БиоНТек», так что дети все еще остаются незащищенными перед «дельтой». А она активно захватывает именно эту аудиторию5,6.


Почему такой акцент делают на вакцинном иммунитете, а о переболевших вроде как забывают? Вирус оставляет «черный ход» для того, чтобы вернуться к одному и тому же человеку еще много раз – теперь это видно из множества исследований7,8. Моделирование показывает, что болеть COVID’ом можно до бесконечности, каждый год9. Кроме того, коронавирус бьет по иммунитету, не давая ему возможности наработать необходимые высококачественные нейтрализующие антитела и клеточный ответ. Поэтому в медицине сформировался международный консенсус: переболевших не только можно, но и нужно прививать. Это приводит к формированию так называемого гибридного иммунитета, который на сегодня считается самым лучшим из всех возможных. Но, к сожалению, к нему прикладывается переболевание, постковидный синдром и прочие неприятные «бонусы».

Вакцинация не дает 100% защиты от инфицирования, зато ощутимо снижает риски тяжелого течения, госпитализации и летальных исходов

Говоря о постковидном синдроме, нельзя не упомянуть тот факт, что вакцинация, похоже, оказывает еще и терапевтическое действие10. По крайней мере после первой дозы примерно у 57% переболевших проявления «ковидного хвоста» ощутимо уменьшаются, а некоторые пропадают вовсе. После второй эта цифра может увеличиваться до 75%.


И о сроках. Во многих странах ориентируются на полгода как срок, через который необходимо ревакцинироваться, если вы уже прививались, или вакцинироваться, если вы переболели и на прививочный пункт не успели11. Но есть нюанс. Так, далеко не все люди попадают в статистику заболевших, а лишь каждый 6–7-й. Связано это с вполне объективными причинами – не все обращаются к врачу, многие переносят легко или со стертыми клиническими проявлениями, а о том, что болели COVID’ом, узнают лишь по внезапно появившимся антителам в крови. Как быть, если переболел неофициально? По всем имеющимся на сегодня данным исследований, можно рекомендовать идти на прививку уже через 2 месяца после выздоровления – этого будет более чем достаточно.

Что с количеством антител?


Что с количеством антител? Появились первые осторожные оценки. Так, разработчики «Спутника» считают, что 300–500 BAU/мл должно хватить для защиты от симптоматического COVID’а. Лучше больше, конечно. Однако руководящие документы, по которым проводится вакцинация и ревакцинация, ориентируются пока что на сроки, а не на количество антител.


Можно ли комбинировать вакцины? Можно. И скорее всего это будет давать более мощный иммунный ответ. Судя по практике, одним из лучших сочетаний на сегодня можно считать «Спутник V» как основную вакцинацию и одну дозу «Модерны» как ревакцинацию. Но возможны и другие варианты, в том числе «Ковивак» и через полгода – «Спутник Лайт». Заход на иммунитет с разных сторон, похоже, дает отличные результаты, осталось дождаться подтверждения этого факта в клинических исследованиях. При этом привитым следует помнить, что «швейцарский сыр» работает только в том случае, если все «ломтики» сложены вместе. После вакцинации необходимо носить маску, обрабатывать руки и соблюдать дистанцию – до полной победы над коронавирусом. Ну, или хотя бы до его усмирения. Слишком много жизней потеряно, причем потери эти были предотвратимыми.

«Спутник» справляется с «дельтой» лучше всех в мире, хотя по эффективности против исходного варианта он уступал мРНКовым вакцинам

Алексей Водовозов

Журнал "Российские аптеки" №12, 2021

1. Talic S. et al. Effectiveness of public health measures in reducing the incidence of covid-19, SARS-CoV-2 transmission, and covid-19 mortality: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2021 Nov 17;375:e068302. 2. Hodgson S.H. et al. What defines an efficacious COVID-19 vaccine? A review of the challenges assessing the clinical efficacy of vaccines against SARS-CoV-2 // Lancet Infect Dis. 2021 Feb;21(2):e26–e35. 3. Wadman M. Israel’s grim warning: Delta can overwhelm shots // Science. 2021 Aug 20;373(6557):838–839. doi: 10.1126/science.373.6557.838. 4. Barda N. et al. Effectiveness of a third dose of the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine for preventing severe outcomes in Israel: an observational study // Lancet. 2021 Oct 29:S0140–6736(21)02249-2. 5. Lewis D. Why schools probably aren’t COVID hotspots // Nature. 2020; 587 (7832): 17. 6. Torjesen I. Covid-19: Delta variant is now UK’s most dominant strain and spreading through schools // BMJ. 2021 Jun 4;373:n1445. 7. Struck F. at al. Vaccination versus infection with SARS-CoV-2: Establishment of a high avidity IgG response versus incomplete avidity maturation // J Med Virol. 2021 Dec;93(12):6765–6777. 8. Hansen C.H. et al. Assessment of protection against reinfection with SARS-CoV-2 among 4 million PCR-tested individuals in Denmark in 2020: a population-level observational study // Lancet. 2021 Mar 27;397(10280):1204–1212. 9. Townsend J.P. et al. The durability of immunity against reinfection by SARS-CoV-2: a comparative evolutionary study // Lancet Microbe. 2021 Oct 1. 10. Marshall М. The four most urgent questions about long COVID // Nature. 2021; 594: 168–170. 11. Cohn B.A. et al. SARS-CoV-2 vaccine protection and deaths among US veterans during 2021 // Science. 2021 Nov 4:eabm0620.

Вам могут понравиться другие статьи:

Лекарства против водителей
Фармкласс
Лекарства против водителей

В СМИ снова муссируется тема запрета вождения или лишения прав автолюбителей, которые принимают определенные препараты, – даже по назначению врача. Разбираемся, что же произошло на с...

Подробнее
"Профессиональный" варикоз
Фармкласс
"Профессиональный" варикоз

Тяжесть и боль в ногах, отеки, сосудистые звездочки – симптомы, хорошо знакомые первостольникам. И немудрено: бывает, что за целый день не удается присесть, и это, конечно, отражается на здоровье с...

Подробнее
Кофеиновое сердце
Фармкласс
Кофеиновое сердце

Ограничение напитков и продуктов с этим знаменитым веществом – одно из первых изменений образа жизни, рекомендуемое пациентам с гипертензией или ишемической болезнью сердца...

Подробнее
Аптека в кишечнике
Фармкласс
Аптека в кишечнике

С каждым годом растет понимание того, что наша микрофлора – не просто удобный сожитель, а самый настоящий помощник.

Подробнее
Есть возражения? Минуточку!
Фармкласс
Есть возражения? Минуточку!

Изменение ситуации с поставками, сложности ценообразования закономерно порождают множество вопросов у потребителей. 

Подробнее
В фокусе – дженерики
Фармкласс
В фокусе – дженерики

Перебои с поставками лекарств и необходимость быстро перестраиваться на другие препараты поставила перед многими непростой вопрос: не пора ли перейти с оригинального ЛС на что-то более деш...

Подробнее
Если вы фармацевт, провизор, первостольник, специалист здравоохранения или медицинский работник наш журнал «Российские аптеки» для вас.