Информация только для медицинских и фармацевтических специалистов

Таблеткин гороскоп: проблемы совместимости

Нередко врач назначает или покупатель просит одновременно 5–10 разных препаратов. Стоит ли принимать их все сразу? Чем их можно запивать или нельзя заедать? Вопросы не такие простые, между тем ответы на них могут оказаться чрезвычайно важными. Разбираемся в нюансах бытовой фармакотерапии.

Масштаб трагедии

Не секрет, что некорректное применение ЛС может привести к нежелательным последствиям, в том числе и фатальным для пациента, к сожалению. Самая полная статистика по этой проблеме ведется в США, но, скорее всего, ее можно распространить и на другие страны – европейские и государства бывшего СССР, потому что принципиальных различий в подходах к терапии нет. В 1998 году ученые установили, что частота серьезных нежелательных реакций у госпитализированных пациентов составляет 6,7%, а тяжелых нежелательных реакций с летальным исходом – 0,32%. В 1994 году только в США в стационарах погибли 106 тыс. человек из-за ошибок в назначениях, в том числе из-за введения несочетаемых препаратов1,2.


Классика жанра – химическое взаимодействие действующих веществ в одном шприце. Например, простая, известная со школы реакция нейтрализации эуфиллина (рН 9,0–9,7) и строфантина (рН 5,0–5,7) с образованием взвеси и инактивацией собственно лекарственных составляющих. Точно такой же эффект, но с выпадением осадка сопровождает попытку набрать в один шприц и дексаметазон.


Другой вариант – фармакокинетическое взаимодействие ЛС при распределении. Например, любые сорбенты, будь то симетикон, смекта, уголь или пектин, снижают концентрацию действующих веществ, с которыми совместно применяются. Поэтому выпить при кишечной инфекции пробиотик и тут же запить его сорбентом – идея плохая, нужно внимательно читать инструкцию к последнему, чтобы выяснить, как именно нужно разнести эти препараты по времени.


Таблеткин гороскоп

  • Антациды замедляют всасывание любых ЛС, поэтому их необходимо разносить с другими препаратами на 2 часа в любую сторону.

  • Ингибиторы протонной помпы за счет изменения рН желудочного содержимого изменяют биодоступность около 180 ЛС, поэтому зачастую требуется коррекция дозы других препаратов врачом.

  • Цитостатики повреждают слизистую оболочку кишечника, что приводит к замедлению всасывания таких веществ, как сердечные гликозиды, витамины и железо. В этом случае последние рекомендуется принимать в виде капсул, чтобы миновать поврежденный участок.

  • Прокинетики, такие как метоклопрамид, за счет усиления моторики ЖКТ существенно увеличивают концентрацию в крови парацетамола и антибиотиков. Чтобы избежать токсических эффектов, необходимо разносить прием прокинетиков и любых других препаратов на 4 часа в любую сторону.
Не сошлись характерами

Зачастую проблема неочевидна. Например, человек покупает тест-полоски для измерения рН мочи, средства, его изменяющие, например, на основе цитратов, а также витамин С, что-нибудь с клюквой или брусникой, то есть относительно стандартный набор пациента с мочекаменной болезнью. Но есть нюанс: КПД подобного набора будет нулевым. Дело в том, что лимонная кислота воспринимается людьми без специального образования как средство для «подкисления» мочи, то есть снижения ее рН. Между тем особенность лимонной кислоты в том, что она перерабатывается в цикле трикарбоновых кислот, он же цикл Кребса, после чего за счет метаболитов рН мочи изменяется в противоположную, щелочную сторону. В том случае если на фоне приема цитратов диета будет содержать большое количество кислот, рН может и не измениться, то есть цель достигнута не будет3,4.


Еще одна жизненная ситуация. Человек перенес ишемический инсульт. В качестве вторичной профилактики ему назначают варфарин. Он читает медицинские новости и видит, что с этой целью чаще назначают аспирин. Хуже не будет, считает пациент, и самостоятельно добавляет еще один препарат. Затем он читает еще одну статью, где рассказывается о невероятно полезных антиоксидантах, в первую очередь – о витамине Е, который помогает справляться с последствиями инсульта. К ежедневному приему добавляется третий ингредиент. Ну и в соцсетях человек находит пост некой инстагуру-«нутрициолога», рассказывающей о невероятных свойствах гинкго билоба и предлагающей реферальный код для покупки «натурального средства для мозга» на одном известном «травяном» сайте. Через некоторое время – скорая и снова инсульт, на этот раз – геморрагический. Причина простая: все четыре ингредиента разжижают кровь, но каждый – по своему механизму. Их синергический эффект в данном случае может оказаться фатальным.

Питье и еда

Про «плохой» сок для запивания лекарств – грейпфрутовый – рассказано много. Международные и национальные регуляторы требуют от производителей в обязательном порядке проверять их разработки на совместимость с ингредиентами грейпфрутового сока и, если обнаруживается нежелательный эффект, обязательно сообщать об этом в инструкции по медицинскому применению. Но есть и другие соки, которые нельзя сочетать с определенными действующими веществами5:


Таблеткин гороскоп


А есть ли «правильные» соки? Есть. Тем же апельсиновым прямо рекомендуется запивать фумарат железа. При этом наблюдается существенное увеличение всасывания действующего вещества и, как следствие, его противоанемической активности. А при внутривенном введении железа рекомендуется пить гранатовый сок. Он снижает окислительный стресс и воспаление, вызванные таким способом доставки препарата в организм.


Таблеткин гороскоп


К слову, пероральные формы железа нельзя запивать чаем. Эпикатехины, содержащиеся в нем, связывают железо, в результате чего биодоступность элемента падает почти до нуля6. А вот что можно и даже нужно запивать чаем и кофе, так это НПВП и парацетамол7. По до сих пор неизученной причине биодоступность этих ЛС и их способность проникать через гематоэнцефалический барьер возрастает в разы. Видимо, кофеин, содержащийся в напитках, этому способствует. Не зря его специально добавляют в некоторые комбинированные обезболивающие препараты. То, что мы не знаем механизм такого взаимодействия, вовсе не повод отказываться от очень полезного, пусть и побочного, эффекта.


С едой, взаимодействия не столь критичны, но все равно лучше не налегать на богатые витамином К продукты, как то листовые овощи, включая всю капусту, при курсовом приеме варфарина8. Эти два вещества антагонистичны по своему эффекту, так что в сумме снова получим ноль. Также следует избегать пищи, богатой тирамином, при приеме ингибиторов МАО возможен подъем артериального давления из-за активного поглощения тирамина адренергическими нейронами. Под запрет попадают сыры, красное вино, копчености, орехи, авокадо8.

Травы, травы, травы…

Еще одна распространенная ситуация – покупка фитопрепаратов или растительных БАД в дополнение к лекарствам. Натуральное, полезное, хуже-то не будет. Очень даже будет, если забыть про совместимость. Травы содержат сотни активных ингредиентов, так что они могут либо облегчить задачу ЛС, либо затруднить. Оба процесса, если они будут неконтролируемы и непредсказуемы, нежелательны.


Один из основных механизмов несовместимости многих растительных экстрактов похож на таковой у грейпфрутового сока: влияние на систему цитохрома Р450 и ускорение его работы, то есть более быстрая метаболизация действующих веществ, чем это задумывалось производителем и врачом, либо, наоборот, замедление, и тогда возможен кумулятивный эффект принимаемого ЛС, превышение терапевтической дозы.


Вот краткий перечень возможных последствий применения одного из самых популярных лекарственных растений – зверобоя9:

  • повышает антидепрессивный эффект ингибиторов МАО;

  • увеличивает риск развития гипертонических кризов на фоне ингибиторов МАО;

  • утяжеляет гемолитические реакции и течение «серотонинового синдрома» для флуоксетина, пароксетина, сертралина;

  • усиливает фотосенсибилизирующее действие тетрациклинов, сульфаниламидов, тиазидных диуретиков, хинолонов, пироксикама и др.;

  • удлиняет сон, вызванный ЛС для общей анестезии и наркотическими анальгетиками;

  • укорачивает сон, вызванный барбитуратами;

  • снижает концентрацию в крови и эффективность антиретровирусной терапии;

  • снижает концентрацию циклоспорина в крови;

  • снижает гипотензивный эффект резерпина;

  • уменьшает прямой эффект варфарина;

  • уменьшает эффекты стероидных средств.

Отдельно следует сказать про сочетание «зверобой + оральные контрацептивы»:


Таблеткин гороскоп

Когда покупатель приобретает ЛС и растительные препараты, следует вместе с ним изучить инструкции и выяснить, можно ли их сочетать. В противном случае лучше порекомендовать обратиться к врачу, если именно он назначил все перечисленное, либо подобрать более безопасную и совместимую альтернативу при условии, что фитосредства человек покупает по собственной инициативе.

Алексей Водовозов

Журнал "Российские аптеки" №9, 2021

1. Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients: A Meta-analysis of Prospective Studies // JAMA. 1998; 279 (15): 1200–1205. 2. Gurwitz J.H., Field T.S. et al. Incidence and preventability of adverse drug events in nursing homes // Am J Med. 2000 Aug 1; 109 (2): 87–94. 3. Oussama A., Touhami M., Mbarki M. In vitro and in vivo study of effect of lemon juice on urinary lithogenesis // Arch Esp Urol. 2005 Dec; 58 (10): 1087–1092. 4. Rahman F., Birowo P., Widyahening I.S., Rasyid N. Effect of citrus-based products on urine profile: A systematic review and meta-analysis // F1000Res. 2017 Mar 6; 6: 220. 5. Chen M., Zhou S.Y., Fabriaga E., Zhang P.H., Zhou Q. Food-drug interactions precipitated by fruit juices other than grapefruit juice: An update review // J Food Drug Anal. 2018 Apr; 26 (2S): S61–S71. 6. Yeoh B.S., Aguilera Olvera R. et al. Epigallocatechin-3-Gallate Inhibition of Myeloperoxidase and Its Counter-Regulation by Dietary Iron and Lipocalin 2 in Murine Model of Gut Inflammation // Am J Pathol. 2016 Apr; 186 (4): 912–926. 7. Derry C.J., Derry S., Moore R.A. Caffeine as an analgesic adjuvant for acute pain in adults // Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 11; 2014 (12): CD009281. 8. Bushra R., Aslam N., Khan A.Y. Food-drug interactions // Oman Med J. 2011 Mar; 26 (2): 77–83. 9. Berry-Bibee E.N., Kim M.J., Tepper N.K., Riley H.E., Curtis K.M. Co-administration of St. John's wort and hormonal contraceptives: a systematic review // Contraception. 2016 Dec; 94 (6): 668–677.

Вам могут понравиться другие статьи:

Как повысить эффективность терапии гастрита и язвенной болезни: рассказывает эксперт
Фармкласс
Как повысить эффективность терапии гастрита и язвенной болезни: рассказывает эксперт

Дискомфорт, тяжесть в эпигастрии, изжога беспокоят многих пациентов.

Подробнее
До клиники
Фармкласс
До клиники

Изучение безопасности и эффективности будущих лекарств на людях проводится не сразу. По существующим правилам молекулы-кандидаты сначала должны пройти сито доклинических исследований (ДКИ). В XXI в...

Подробнее
Спасительный вектор
Фармкласс
Спасительный вектор

Вирусные векторы вышли на первые полосы СМИ во время пандемии коронавируса, ведь именно на этой платформе были сделаны одни из первых вакцин против COVID’а – Спутник, АстраЗенека, Конвидеция. Что ж...

Подробнее
«Чувствительная» Нобелевка
Фармкласс
«Чувствительная» Нобелевка

Высшая научная награда в области физиологии или медицины в 2021 году присуждена за работы по объяснению механизмов восприятия таких факторов внешней среды, как температура и давление...

Подробнее
В поисках утраченных запахов
Фармкласс
В поисках утраченных запахов

Постковидный синдром, наблюдающийся у многих переболевших COVID-19, выводит на первый план вопросы реабилитации, восстановления нарушенных функций. Обоняние, пострадавшее от атаки коронавируса, вос...

Подробнее
Если вы фармацевт, провизор, первостольник, специалист здравоохранения или медицинский работник наш журнал «Российские аптеки» для вас.