Таблеточный конструктор

«Когда в новостях снова мелькнула информация об очередных клинических исследованиях «политаблетки», я сильно удивился, ведь истории этой лет двадцать, новый препарат давно уже должен быть в арсенале врачей. Оказывается – еще нет. Так чего тянут? Оказывается, ищут идеальный баланс».

Алексей Водовозов, научный редактор

Алексей Водовозов, научный редактор журнала, врач-терапевт, токсиколог, один из ведущих российских медицинских журналистов, лауреат профессиональных премий, автор книги «Лжедиагностика»

Две мишени

Концепцию «политаблетки» (polypill) предложили в 2000 году профессоры Университетского колледжа Лондона Николас Уолд и Института профилактической медицины Королевской медицинской школы Лондона Малькольм Лоу. Прикинув, что инсульты и инфаркты становятся причиной летальных исходов или инвалидности примерно у половины населения Британии, они предложили собрать под одной крышей препараты, которые смогли бы предотвратить 80% подобных событий согласно результатам масштабных клинических исследований и метаанализов1. Еще один важный момент: по замыслу разработчиков подобное лекарство должно было стать универсальным для всех людей старше 55 лет. Предполагалось также, что его назначение станет и целесообразным, и безопасным.

Какие слабые точки следовало укрепить, по мнению Уолда и Лоу? Прежде всего, это артериальное давление. Как показали накопленные данные, достаточно снизить диастолическое давление на 10 мм рт. ст., систолическое – на 18 мм рт. ст., и это позволит на 2/3 уменьшить риск негативных последствий гипертензии2.

Второй показатель – липопротеины низкой плотности, ЛПНП («плохой холестерин»). Его достаточно снизить на 1,4 ммоль/л, чтобы в сумме с предыдущим подходом на 4/5 сократить риск инсультов и инфарктов3.

Доступные ингредиенты

Ученые предполагали добиться поставленных целей с помощью существующих на рынке препаратов1–3:

статины (аторвастатин 10 мг или симвастатин 40 мг)
ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина в половинной стандартной дозе
бета-блокатор или блокатор кальциевых каналов в половинной стандартной дозе
тиазидный диуретик (гидрохлоротиазид) в половинной стандартной дозе
фолиевая кислота (0,8 мг)
ацетилсалициловая кислота (50–100 мг).

Эти шесть ингредиентов стали основой всех изучаемых сегодня в клинических исследованиях политаблеток. Нет ни одной, содержащей абсолютно все компоненты, чаще всего ограничиваются тремя-четырьмя. Несмотря на кажущуюся стандартность, подход вполне учитывает индивидуальную переносимость, предусмотрена возможность титрования доз всех входящих в политаблетку составляющих для выхода на максимальную эффективность и минимальную выраженность побочных реакций.

Немаловажным считается тот факт, что на составляющие политаблетки не распространяются патентные ограничения, соответственно, ее производство, по оценке экспертов ВОЗ, может стоить немногим более 1 доллара на пациента в месяц. ВОЗ в рамках проекта WHOCHOICE проверила эффективность подобного подхода4. Выяснилось, что комбинированная медикаментозная терапия с использованием аспирина, бета-блокаторов, диуретиков и статинов для людей с общим риском сердечно-сосудистых событий выше 5% в течение следующих 10 лет является высокорентабельной во всех регионах, так что вполне можно ожидать их в обозримом будущем и в российских аптеках.

Основное достоинство политаблетки – удобство. За один прием в сутки пациент получает все необходимые действующие вещества

Основное достоинство политаблетки – удобство. За один прием в сутки пациент получает все необходимые действующие вещества.

Доказано в исследованиях

Концепции концепциями, но их нужно подтверждать результатами масштабных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). К 2022-му году часть из них уже завершилась, часть – еще продолжается. Полученные результаты чрезвычайно интересны, и на них стоит остановиться чуть подробнее.

Клиническое исследование в Институте профилактической медицины (Великобритания, 2012 год)5. 84 участника старше 50 лет без сердечно-сосудистой патологии в анамнезе, рандомизация шла без учета показателей артериального давления и уровня ЛПНП. Часть добровольцев получала политаблетку (амлодипин, лозартан, гидрохлоротиазид и симвастатин), часть – плацебо. Оценивалось влияние на основные показатели – АД и ЛПНП. Снижение оказалось стойким и выраженным у принимавших политаблетку.

Клиническое исследование NEPTUNO (Испания, 2021 год)6. 6456 участников, большинство – с уже перенесенными инфарктами или инсультами, оценивалась вторичная профилактика.

Политаблетка состояла из иАПФ, статина и аспирина (рис. 1). Ее прием оказался более эффективным по всем направлениям снижения рисков, чем прием составляющих по отдельности. Кроме того, лечение оказалось существенно дешевле – 4668 евро против 5587.

Рисунок 1. Один из вариантов политаблетки. Может содержать различные дозы иАПФ рамиприла (2,5; 5 или 10 мг), аторвастатина (10 или 20 мг) и аспирина (50 или 100 мг).

Источник: DOI: 10.1093/eurheartj/ehab724.2548

Клиническое исследование SECURE (Евросоюз, 2022 год)7. 2499 участников рандомизированы на прием политаблетки из предыдущего исследования или составляющих ее препаратов по отдельности. Оценивалась эффективность вторичной профилактики, и снова выиграла политаблетка, показатели для которой оказались примерно на треть лучше, чем для отдельных ингредиентов. Однако здесь исследователи пошли дальше и постарались выяснить, почему именно. Оказалось, что одну таблетку в день людям принимать удобнее, чем несколько с разным режимом приема, то есть политаблетка позитивно влияет на комплаенс, приверженность лечению, за счет чего и достигается максимальная эффективность лечения в целом.

Под одной крышей

Впрочем, это не единственный в мире подход к политаблеткам. Сердечно-сосудистые препараты можно комбинировать без особых проблем, поскольку все они принимаются один раз в сутки, между собой не конфликтуют, да и курс приема одинаковый. А как быть, если патологий у человека много, часть лекарств нужно пить до еды, часть – после, что-то два раза в день, а что-то – четыре, что-то три дня, а что-то – две недели?

В 2015 году ученые из Сингапурского университета предложили интересный вариант: настраиваемые под конкретного пациента таблетки, которые можно распечатать на 3D-принтере8. Основная «фишка» технологии – модульные контейнеры, отличающиеся друг от друга показателями растворимости (рис. 2). Части из них нужна кислая среда, части – щелочная, одни будут постепенно высвобождать действующее вещество в течение 4 часов, другие – 6 или 8. В общем, появляется полная свобода действий.

Рисунок 2. Варианты распечатанных на 3D-принтере контейнеров с различными характеристиками высвобождения действующих веществ.

Источник: DOI: 10.1002/adma.201504122

Задав профили высвобождения для всех препаратов, можно распечатать и соединить воедино любое количество модулей. Получившуюся в итоге «таблетку» достаточно принимать один раз в сутки, что также существенно улучшит комплаенс и позволит максимально эффективно применять абсолютно индивидуально подобранные лекарства. Перспективы появления в аптеках таких высокотехнологичных изделий пока что выглядят неясными, но направление для разработок определенно перспективное, за модульной таблеткой – будущее.

Политаблетку возможно титровать, подбирая конкретный количественно-качественный состав под особенности конкретного пациента.

Литература

Wald N.J., Law M.R. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80% // BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1419.
Law M.R., Wald N.J., Morris J.K., Jordan R.E. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials // BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1427.
Law M.R., Wald N.J., Rudnicka A.R. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1423.
Polypill holds promise for people with chronic disease – WHO Bulletin. URL: https://web.archive.org/web/20131101041741/http://www.who.int/bulletin/volumes/83/12/news11205/en/index.html (дата обращения – 25.10.2022).
Wald D.S., Morris J.K., Wald N.J. Randomized Polypill crossover trial in people aged 50 and over // PLoS One. 2012;7(7):e41297.
Gonzalez Juanatey J.R. et al. NEPTUNO study, Reduction of cardiovascular events in patients with cardiovascular disease with the CV-polypill: a retrospective and propensity score matching study // European Heart Journal. 2021;42:Issue Supplement_1.
Castellano J.M. et al. Polypill Strategy in Secondary Cardiovascular Prevention // N Engl J Med. 2022 Sep 15;387(11):967–977.
Sun Y., Soh S. Printing Tablets with Fully Customizable Release Profiles for Personalized Medicine // Adv Mater. 2015 Dec 16;27(47):7847–7853.

Алексей Водовозов

Журнал "Российские аптеки" №1-2, 2023 г.

Подробнее

Если вы фармацевт, провизор, первостольник, специалист здравоохранения или медицинский работник наш журнал «Российские аптеки» для вас.