Воспаление мочевого пузыря – одна из самых частых инфекций мочевыводящих путей у мужчин и особенно у женщин. Самым неприятным можно считать склонность к хронизации и устойчивость возбудителей к основным антибиотикам.

Распространенность проблемы

Примерно у одной трети женщин будет цистит к 24 годам, а у половины – к 32 годам, заболеваемость среди представительниц слабого пола составляет 12%¹, по данным самих женщин, и от 0,5 до 0,7 человека в год – по оценкам университетского когортного исследования².

Факторы, повышающие риск неосложненного цистита^3,4:

• половой акт

• использование спермицидов

• новый сексуальный партнерв течение последнего года

• семейный анамнез

• состояние постменопаузы.

А вот мужчины страдают простым циститом относительно нечасто: менее 10 случаев в год на 10 тыс. в возрасте до 65 лет⁵.

Ежегодно около 150 млн человек заболевают инфекцией мочевыводящих путей

Причины возникновения

Цистит чаще возникает у женщин из-за короткой уретры, расположенной близко к влагалищу и прямой кишке, соответственно, именно вагинальная и фекальная флора являются основными возбудителями инфекции⁶.

В 75–95% случаев при посевах на микрофлору высевается Escherichia coli. Другие микроорганизмы, вызывающие цистит, включают Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis. У пациентов, недавно госпитализированных или ранее проходивших лечение по поводу инфекции мочевыводящих путей, могут присутствовать синегнойная палочка, энтерококки и стафилококки, реже встречаются лактобактерии, стрептококки группы В и коагулазонегативные стрептококки и даже патогенные грибы⁷. 

«Цистит медового месяца» – частые воспаления мочевого пузыря при интенсивной половой жизни у молодых женщин

Проявления цистита

Клиническая картина при инфекции мочевого пузыря складывается из 2 основных симптомов8:

• дизурия (жжение при мочеиспускании)

• учащенное мочеиспускание или частые позывы без выделения мочи.

Иногда может подниматься температура до субфебрильных цифр и «закладывать» поясницу или надлобковую область. Нехарактерны интенсивная боль, выделения из уретры, влагалища или прямой кишки.

Первое документальное описание цистита содержится в папирусе Эберса, датируемом около 1550 года до н.э., египтяне называли эту патологию «испусканием тепла из мочевого пузыря»

Лечение

Основной подход – использование антибактериальных препаратов. К ЛС первой линии у пациентов без высокого риска развития резистентных штаммов относятся^1,2,8:

• нитрофуранотоин

• сульфаметазол-триметоприм

• фосфомицин

• пивмециллинам*.

Нитрофурантоин не способствует резистентности или чрезмерному росту дрожжевых грибков, имеет высокий уровень клинического излечения (79–92%) и может безопасно использоваться даже у пожилых пациентов, если скорость клубочковой фильтрации более 60 мл/мин. Он мало проникает в ткани и поэтому не подходит при лихорадке, пиелонефрите или других признаках системного заболевания⁹. Нитрофурантоин является скорее бактериостатическим, чем бактерицидным препаратом, поэтому нет смысла назначать его курсом менее 5 дней¹⁰.

Сульфаметоксазол-триметоприм рекомендуется применять, когда местная резистентность к антибиотику составляет <20%. Общий показатель клинического излечения составляет от 79% до 100%¹¹. К сожалению, устойчивость к этой популярной комбинации развивается быстрее, чем к 3 другим препаратам первой линии¹².

Фосфомицин – это уникальный бактерицидный антибиотик с относительно небольшой устойчивостью, несмотря на то, что доступен с 1969 года. Имеет такой же общий показатель клинического излечения, как и нитрофурантоин¹³. Он проникает в биопленки и сохраняет активность в отношении многих устойчивых микроорганизмов, поэтому на начальном этапе не рекомендуется для регулярного использования – скорее это игрок скамейки запасных. Фосфомицин можно безопасно использовать во время беременности (категория B)⁸. Недавние исследования показали, что препарат также может быть полезен при осложненных инфекциях мочевыводящих путей и пиелонефрите.

Пивмециллинам – пенициллин с расширенным спектром действия, эффективный только в мочевыводящих путях¹⁴. Как и нитрофурантоин, не способствует значительному развитию бактерий к нему, но так же бесполезен при пиелонефрите или системных инфекциях из-за плохого проникновения в ткани¹⁵. 

Осложненные циститы обычно лечатся антибиотиками в течение 10–14 дней. Люди с сахарным диабетом и рецидивирующей молочницей подвергаются повышенному риску дрожжевых инфекций во время и сразу после лечения антибиотиками, поэтому следует принять соответствующие меры, «прикрыв» пациента противогрибковыми препаратами – системными для мужчин и комбинацией системных и вагинальных – для женщин^1,2.

Также может применяться симптоматическая терапия. При выраженной дизурии может быть полезным безрецептурный уро­анальгетик феназопиридин, точный механизм действия которого до сих пор неизвестен. Возможно, происходит неизбирательное ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ), однако он достоверно снижает и выраженность болевого синдрома, и частоту мочеиспускания или позывов на него⁸.

Если терапия не приносит облегчения, присоединяются какие-либо новые симптомы, а предыдущие утяжеляются, необходимо обращаться к урологу или гинекологу для коррекции лечения, подбора альтернативных антибактериальных препаратов или их комбинаций для предотвращения осложнений, в том числе перехода острого цистита в рецидивирующий хронический.

Из перспективных разработок можно отметить российский препарат, содержащий комплекс антимикробных пептидов и цитокинов¹⁶, а также различные варианты фермента гиалуронидазы¹⁷. У женщин в менопаузе эффективным оказывается местное применение вагинальных препаратов эстрогена в составе комплексной терапии¹⁸.

До появления антибиотиков лечение цистита состояло из приема отваров и настоев трав, кровопускания и отдыха

Прогноз 

При вовремя начатом лечении симптомы обычно улучшаются в течение ближайших 36 часов, впрочем, до 42% неосложненных инфекций могут пройти самостоятельно в течение нескольких дней или недель^12,19. У 15–25% взрослых и детей наблюдаются хронические симптоматические циститы, персистирующие инфекции (заражение тем же возбудителем), повторное инфицирование (новый возбудитель) или рецидивирующая инфекция. Последняя определяется как минимум двумя эпизодами за полгода или тремя за год и считается осложнением острого простого цистита²⁰. В этом случае также требуется консультация уролога или гинеколога.

Средняя продолжительность острого простого цистита – 6 дней

Профилактика цистита

Основные меры – соблюдение правил личной гигиены, а также правильный выбор контрацептивов. Если на фоне спермицидов и диафрагмы часто возникают циститы, необходимо сменить метод предохранения^1,2,8.

Не влияют на частоту циститов такие распространенные «народные» меры профилактики, как мочеиспускание сразу после полового акта, ношение только хлопкового нижнего белья, отказ от тампонов, прием душа вместо ванной¹².

Из всех растительных уроантисептиков только у клюквы наблюдается эффективность в качестве профилактического средства для предотвращения рецидивов хронического цистита (исключения: беременные, пожилые, люди с расстройствами мочеиспускания).

1. Nicolle L.E. Urol Clin North Am. 2008 Feb;35(1):1–12. 2. Kranz J. et al. The 2017 Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adult Patients. Part II: Therapy and Prevention. Urol Int. 2018;100(3):271–278. 3. Hooton T.M., Scholes D., Hughes J.P. et al. N Engl J Med 1996; 335:468. 4. Scholes D., Hooton T.M., Roberts P.L. et al. Ann Intern Med 2005; 142:20. 5. Krieger J.N., Ross S.O., Simonsen J.M. J Urol. 1993 May;149(5):1046–1048. 6. Tyagi P., Moon C.H., Janicki J., Kaufman J., Chancellor M., Yoshimura N., Chermansky C. F1000Res. 2018;7. 7. Behzadi P., Behzadi E. et al.Maedica (Bucur). 2010 Apr;5(2):111–115. 8. Каптильный В.А. Медицинский совет, 2018. № 13. С. 114–123. 9. McKinnell J.A., Stollenwerk N.S., Jung C.W., Miller L.G. Mayo Clin Proc. 2011 Jun;86(6):480–488. 10. Bono M.J., Leslie S.W., Reygaert W.C., Doerr C. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Nov 13, 2023. Uncomplicated Urinary Tract Infections (Nursing). 11. Kavatha D. et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Mar;47(3):897–900. 12. Nicolle L.E., Harding G.K., Thomson M., Kennedy J., Urias B., Ronald A.R. J Infect Dis. 1988 Jun;157(6):1239–1242. 13. Stein G.E. Clin Ther. 1999 Nov;21(11):1864–1872. 14. Graninger W. Int J Antimicrob Agents. 2003 Oct;22 Suppl 2:73–78. 15. Nicolle L.E. et al. Scand J Infect Dis. 2002;34(7):487–492. 16. Ермакова Е.И. Медицинский совет, 2022. № 16. С. 143–149. 17. Пушкарь Д.Ю. и соавт. Медицинский совет, 2010. № 7–8. С. 60–66. 18. Beerepoot M., Geerlings S. Pathogens. 2016 Apr 16;5(2):36. 19. Colgan R., Williams M.American Family Physician. 2011 Oct 84 (7): 771–776. 20. Cooper T.E. et al. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Aug 30;8(8):CD013608.

Артем Арефьев

Журнал "Российские аптеки" №1, 2024 г.