В фокусе – дети
Информация только для медицинских и фармацевтических специалистов

В фокусе – дети

COVID-19 давно подбирал ключи к детям, и омикрон уже по праву может называться детской инфекцией: в мире побиты все рекорды по заболеваемости и госпитализации. Как бороться с повышенной температурой, основным симптомом заболевания у детей?

Защитная реакция

COVID-19 так и не обзавелся патогномоничными, то есть характерными только для него, симптомами, поэтому его довольно сложно отличить от респираторных инфекций, а у детей – еще и от кишечных, маскируется он мастерски. Но подъем температуры встречается всегда. Лихорадка – результат деятельности иммунной системы, неспецифическая генерализованная реакция на любое вторжение извне.


Все устроено на первый взгляд довольно просто: в крови обнаруживаются экзогенные пирогены, «запчасти» от вируса или от разрушенных им клеток. Их обнаруживают лейкоциты и запускают процесс синтеза эндогенных пирогенов, интерлейкинов-1 и 6. Те, в свою очередь, добираются до головного мозга и запускают каскад арахидоновой кислоты, увеличивая концентрацию простагландина Е2 в крови. 


В головном мозге, в гипоталамусе, находится центр терморегуляции. Его принцип работы похож на кондиционер с инверторным режимом. Есть некая установочная точка. В норме это от 35,5 до 37,0 °С, если измерять в подмышечной впадине. Высокая концентрация простагландина Е2 выставляет это значение на 38 или 39 °С, после чего организм «понимает», что в соответствии с новыми правилами он сильно «замерз». Включается режим экономии тепла, и все силы бросаются на его производство, именно поэтому нас сначала знобит. По достижении новой установочной точки силы направляются на сохранение равновесия, и начинается тот самый жар.


Зачем нужна лихорадка? Во-первых, некоторые микроорганизмы крайне требовательны к температурному оптимуму, некоторые при 39–40 °С просто гибнут или перестают размножаться. Во-вторых, быстрее протекают все процессы в организме, в том числе в иммунной системе: образуются необходимые белки, специализируются лимфоциты и т.п. В-третьих, увеличивается проницаемость гематоэнцефалического барьера для противовоспалительных веществ, образующихся в организме, а также для некоторых лекарств.


Со временем повышенная температура может из защитного фактора превращаться в мешающий, патологический, добавляющий негатива в нелегкую и без того клиническую картину COVID-19. Кроме того, даже на начальном этапе болезни ребенок может плохо переносить лихорадку. И в первом, и во втором случае с жаром придется бороться.


Снижение повышенной температуры хотя бы на 1 °С – уже хороший результат, не нужно стремиться сбить ее до нормы

Снижение повышенной температуры хотя бы на 1 °С – уже хороший результат, не нужно стремиться сбить ее до нормы
Цифры на термометре

Что считать подъемом температуры? Для корректной оценки ситуации нам нужно будет измерять ее дважды: утром и вечером. Минимум приходится на 5 утра, максимум – на 5 вечера, но можно сместиться на 7 и 19 часов соответственно. 

Важно понимать, что для маленьких детей предпочтительнее ректальный способ измерения, детям более старшего возраста можно проводить измерения во рту или в подмышечной впадине. При этом определение лихорадки будет очень сильно зависеть от выбранного способа термометрии и возраста ребенка:


у здоровых в других отношениях новорожденных (в возрасте от 0 до 28–30 дней) и младенцев раннего возраста (от 1 до 3 месяцев) лихорадка, вызывающая беспокойство, обычно определяется ректальной температурой ≥38,0 °Cу здоровых в других отношениях новорожденных (в возрасте от 0 до 28–30 дней) и младенцев раннего возраста (от 1 до 3 месяцев) лихорадка, вызывающая беспокойство, обычно определяется ректальной температурой ≥38,0 °C



у детей в возрасте от 3 до 36 месяцев – ректальной температурой от ≥38,0 до 39,0 °Cу детей в возрасте от 3 до 36 месяцев – ректальной температурой от ≥38,0 до 39,0 °C



у детей старшего возраста – температурой полости рта от ≥37,8 до 39,4 °Cу детей старшего возраста – температурой полости рта от ≥37,8 до 39,4 °C

До 1 года желательно использовать ректальные суппозитории, с года до 6 лет – сиропы и растворы, старшим детям уже можно давать капсулы или таблетки. Ректальные или жидкие формы можно применять, если у старших детей проблемы с глотанием.
Научный подход

Когда подъем температуры протекает по нормальному сценарию, сначала ребенка знобит, он пытается согреться, затем ему жарко, и малыш начинает скидывать с себя одеяло. При этом кожа – покрасневшая, особенно на лице, горячая на ощупь, чуть влажная.


В этом случае можно применять и медикаментозные, и немедикаментозные подходы, причем к последним прибегают все реже. В рандомизированных исследованиях, сравнивающих комбинацию обтирания и жаропонижающей терапии с медикаментозным лечением без дополнительных мер, преимущество обтирания в снижении температуры было недолгим, зато усиливался дискомфорт.


Физическое охлаждение необходимо:

  • при подозрении на тепловой удар; ни в коем случае нельзя укутывать ребенка в фазе жара, не оставляя организму возможности нормально охлаждаться

  • при неврологических расстройствах с нарушениями терморегуляции.

В качестве физического охлаждения рекомендовано обтирание приятно теплой или прохладной водой (обычно около 30 °C), но не холодной, иначе возможен болезненный спазм сосудов. Обтирание губкой более эффективно, чем погружение в ванну, потому что испарение с кожи увеличивает потерю тепла.

Нельзя обтирать ребенка спиртом, водкой или уксусом: пары при вдыхании впитываются через альвеолярную мембрану и, возможно, через кожу, что приводит к токсичности для ЦНС

Для медикаментозной терапии в педиатрической практике ВОЗ рекомендует только 2 препарата: парацетамол (Цефекон Д, Эффералган для детей, Панадол детский, Калпол) и ибупрофен (Нурофен для детей, Максиколд для детей, Ибупрофен-Акрихин суспензия), а также комбинированные ЛС, содержащие оба действующих вещества.


Некоторые формы парацетамола и ибупрофена разрешены для применения у детей с 3 месяцев

Точный механизм действия парацетамола до сих пор окончательно не ясен, хотя препарат был создан в конце XIX века. Вероятно, его основной эффект – центральный, основанный на снижении чувствительности термо­рецепторов к простагландину Е2. Препарат у детей, принимаемый в возрастных дозах, практически не дает побочных эффектов, поэтому рекомендуется начинать с него. Однако необходимо рассчитывать дозу действующего вещества с учетом возможного введения в разных формах – свечах, сиропах, горячем питье, таблетках – и не превышать максимальную 75 мг/кг, но не более 3,75–4,0 г в сутки.


Ибупрофен работает как классический НПВП, блокирующий оба варианта циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), главного фермента в каскаде арахидоновой кислоты, что приводит к уменьшению содержания простагландина Е2 в крови, смещению установочной точки в центре терморегуляции ближе к норме и преобладанию механизмов охлаждения над механизмами производства тепла. Доза ибупрофена составляет 10 мг/кг на прием (максимальная – 600 мг) перорально каждые 6 часов с максимальной суточной дозой 40 мг/кг, но не более 2,4 г в сутки. Основные побочные эффекты ибупрофена – поражение почек, а также слизистой желудка и 12-перстной кишки.

Кроме того, возможно применение комбинированных препаратов, которые содержат как ибупрофен, так и парацетамол, диспергируемые таблетки, сиропы и суспензии, разрешенные для детей старше 2 лет (Ибуклин Юниор или Бруфика Плюс).


Следует учесть, что жаропонижающий эффект развивается не сразу, может потребоваться от 30 минут до 3 часов – в зависимости от лекарственной формы и состояния ребенка

Следует учесть, что жаропонижающий эффект развивается не сразу, может потребоваться от 30 минут до 3 часов – в зависимости от лекарственной формы и состояния ребенка

Если кожа ребенка бледная, конечности холодные, но есть озноб, то это скорее всего связано со спазмом периферических сосудов («белая» лихорадка) и никакие обтирания проводить нельзя. В таких случаях показано только медикаментозное лечение, при этом с 3 лет рекомендуется к ибупрофену или парацетамолу добавить спазмолитик, например некоторые формы дротаверина гидрохлорида, не более 120 мг в сутки.

Возраст до года, лихорадка с заторможенностью, сопровождающаяся сильной головной болью, особенно с рвотой, фебрильная (>38,5 °С) лихорадка, устойчивая к жаропонижающим, «белый» вариант подъема температуры – все это повод для вызова скорой

Алексей Водовозов

Журнал "Российские аптеки" №3, 2022

Вам могут понравиться другие статьи:

Вместе или врозь?
Фармкласс
Вместе или врозь?

Совместимость препаратов – проблема крайне непростая. Нередко пациенту различные врачи назначают несколько ЛС одновременно, плюс он сам закупает препараты по своему разумению. Результат может оказа...

Подробнее
Лекарства против водителей
Фармкласс
Лекарства против водителей

В СМИ снова муссируется тема запрета вождения или лишения прав автолюбителей, которые принимают определенные препараты, – даже по назначению врача. Разбираемся, что же произошло на с...

Подробнее
"Профессиональный" варикоз
Фармкласс
"Профессиональный" варикоз

Тяжесть и боль в ногах, отеки, сосудистые звездочки – симптомы, хорошо знакомые первостольникам. И немудрено: бывает, что за целый день не удается присесть, и это, конечно, отражается на здоровье с...

Подробнее
Кофеиновое сердце
Фармкласс
Кофеиновое сердце

Ограничение напитков и продуктов с этим знаменитым веществом – одно из первых изменений образа жизни, рекомендуемое пациентам с гипертензией или ишемической болезнью сердца...

Подробнее
Аптека в кишечнике
Фармкласс
Аптека в кишечнике

С каждым годом растет понимание того, что наша микрофлора – не просто удобный сожитель, а самый настоящий помощник.

Подробнее
Есть возражения? Минуточку!
Фармкласс
Есть возражения? Минуточку!

Изменение ситуации с поставками, сложности ценообразования закономерно порождают множество вопросов у потребителей. 

Подробнее
Если вы фармацевт, провизор, первостольник, специалист здравоохранения или медицинский работник наш журнал «Российские аптеки» для вас.