У нас две новости, и обе – отличные! По порядку. Тест, размещенный в РА № 7–8/2022, вызвал огромный интерес. Но что еще приятнее – в большинстве ситуаций мы с радостью обнаружили правильные ответы. И все же предлагаем подробнее проанализировать смоделированные ситуации.

1. Можно ли заменить мелоксикам на диклофенак, а нейротропный комплекс – на «обычные» витамины?
Правильный ответ – нет.

С нейротропными комплексами витаминов группы B все достаточно ясно: в инструкциях есть соответствующие показания, которые отсутствуют у «обычных» витаминов. С аналоговой заменой НПВП сложнее, поскольку ЛС группы заметно отличаются друг от друга по степени безопасности. Так, мелоксикам уверенно обходит диклофенак¹. Безопасность мелоксикама подтверждена данными метаанализа 28 клинических исследований (24 196 больных), в которых показано, что препарат характеризуется меньшим риском развития желудочно-кишечных осложнений, чем традиционные НПВП (диклофенак, напроксен и пироксикам), и более низким числом тромбоэмболических осложнений по сравнению с диклофенаком¹. Очевидно, врач, выписывая именно мелоксикам, учитывал особенности пациента, поэтому менять назначение в данном случае не стоит. Кроме того, результаты фармако-экономического исследования показали, что мелоксикам, при условии его приобретения по средней розничной цене, экономически выгоден по сравнению с диклофенаком¹.

2. Какой антипиретик «для всей семьи» выбрать: парацетамол, ибупрофен, нимесулид или кеторолак?
Правильный ответ – парацетамол или ибупрофен + парацетамол в таблетках – взрослым, парацетамол или ибупрофен в виде суспензии – детям.

Кеторолак и нимесулид, согласно инструкциям, не используют для снятия жара, их главная область применения – анальгезия. Кроме того, нимесулид можно давать детям с 12, а кеторолак – только с 16 лет. Чрезмерно экономным покупателям, уверенным, что таблетку того же парацетамола можно разделить, чтобы получить «детскую» дозировку, измельчить, размешать в воде и дать малышу, следует сообщить 2 факта. Делить таблетку для уменьшения дозы, даже если на ней есть риска, не следует, если нет соответствующих указаний в инструкции. Часто риска предназначена только для облегчения разламывания с целью повысить удобство проглатывания. Жаропонижающие у маленьких детей рекомендуется применять в специально разработанной лекарственной форме – суспензия для приема внутрь. Неоспоримые достоинства имеет комбинация ибупрофена и парацетамола: компоненты усиливают действие друг друга, поэтому их сочетание эффективнее монопрепаратов, при этом не уступая им в безопасности^2–5. Только надо учитывать, что разные ЛС могут отличаться по возрастным ограничениям. Например, если Некст разрешен к приему с 12 лет, то такие препараты, как Брустан^®, Ибуклин^®, Лекофен Комбо, с 18^2,3.

3. Что из перечисленного стоит положить в детский противопростудный комплект: осельтамивир, римантадин, бутамират, эрдостеин?
Правильный ответ – осельтамивир и бутамират, вместо эрдостеина – ацетилцистеин или плюща обыкновенного листьев экстракт.

Почему исключен римантадин, ведь его используют у детей с 7 лет? Это так, но циркулирующие в настоящее время штаммы вируса гриппа устойчивы к римантадину и римантадинсодержащим препаратам^6,7. Эрдостеин разрешен к применению с 18 лет, а поскольку молодая мама собирает именно детскую аптечку, то его надо заменить⁸. Ацетилцистеин и плюща обыкновенного листьев экстракт имеют более низкие ограничения по возрасту: 2 года (для ацетилцистеина в дозе 200 мг и экстракта плюща в форме капель) и 0 месяцев (для экстракта плюща в форме сиропа)^9–11. Препарат бутамирата логично предложить в форме капель (с 2 месяцев) или сиропа (с 3 лет).

4. Какое из перечисленных слабительных подойдет при первом случае запора: подорожника овального семян оболочка, сеннозиды А и B, макрогол или лактитол?
Правильный ответ – подорожника овального семян оболочка.

Препараты сеннозидов – не лучший выбор: при длительном применении их метаболиты накапливаются в слизистой оболочке кишечника, нейронах ганглионарных сплетений, что ведет к дегенеративным изменениям гладкой мускулатуры (причина хронического идиопатического и атонического запоров)¹². Кроме того, возможны водноэлектролитные нарушения, связанные с расстройством всасывания натрия и воды в толстой кишке, а также псевдомеланоз слизистой оболочки толстой кишки, что может повышать риск развития ее предопухолевых и опухолевых состояний^12–14. Макрогол и лактитол рекомендованы в случаях, когда не дали эффекта первичные меры: изменение образа жизни, коррекция рациона и режима гидратации, препарат подорожника овального семян оболочки¹⁵. Его и стоит предложить, поскольку покупатель столкнулся с проблемой запора впервые.

Николай Литвак

Журнал "Российские аптеки" №10, 2022

1. Суслова Е.Ю., Парфенов В.А. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2015. № 7 (3). С. 51–56. 2. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Некст. Рег. уд. №: ЛП-001389. 3. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Лекофен Комбо. Рег. уд. №: ЛП-006818. 4. Ong C.K.S. et al. Anesth Analg. 2010; 110 (4): 1170–1179. 5. Mehlisch D.R. et al. Clin Ther. 2010; 32 (6): 1033–1049. 6. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Римантадин. Рег. уд. №: ЛП-005526. 7. Цветков В.В., Голобоков С.Г. Медицинский совет, 2017. № 4. С. 25–30. 8. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эльмуцин^®. Рег. уд. №: ЛП- №(000429)-(РГ-RU). 9. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата АЦЦ^® 200. Рег. уд. №: П N015473/01. 10. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Геделикс^®. Рег. уд. №: П N012391/01. 11. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Геделикс^®. Рег. уд. №: П N012391/02. 12. Минушкин О.Н. Медицинский совет, 2017. № 20. С. 92–95. 13. Тумаренко А.В., Скворцов В.В. Медицинский совет, 2016. № 5. С. 80–83. 14. Кучерявый Ю.А., Иванова Е.В., Маркарьян Д.Р. Медицинский совет, 2020. № 15. С. 12–18. 15. Клинические рекомендации. Запор. Москва, 2021. – 32 с.