Top.Mail.Ru
Здоровье ЖКТ: нюансы взаимодействия ЛС
Информация только для медицинских и фармацевтических специалистов       ok_icons_.jpg tg_icons_.jpg dy_icons_.jpg vk_icons_.jpg

Здоровье ЖКТ: нюансы взаимодействия ЛС

В современной фармакологии наблюдается все более выраженный крен в сторону пероральных лекарственных форм. Таблетки, капсулы, спансулы, драже проходят через систему пищеварения, в том числе и те, что предназначены для ее лечения, так что учитывать вопросы сочетаемости придется и в этой сфере.

Важные особенности

Обзоры показывают, что почти 90% людей старше 65 лет регулярно принимают гастроэнтерологические препараты, включая рецептурные1. Исследование более 5 тыс. пожилых амбулаторных пациентов показало, что среднее количество назначенных врачом препаратов, принимаемых людьми в этой демографической группе, составляло более пяти2. Не считая тех добавок, фитосредств и безрецептурных лекарств, которые люди приобретают сами.


Первостольник в некоторых случаях может оказаться последним рубежом на пути непредвиденных нежелательных реакций на комбинации лекарств. Разберем несколько реальных примеров из клинической практики.

Снижение всасывания

Клинический случай. Мужчина, 31 год3, проходит лечение от гистоплазмоза, получает терапию итраконазолом, противогрибковым средством широкого спектра действия, производным триазола. На фоне приема препарата появился дискомфорт в желудке, который есть в перечне побочных эффектов итраконазола. Чтобы избавиться от неприятных ощущений, мужчина самостоятельно приобрел омепразол. Желудочно-кишечная симптоматика действительно стала менее выраженной, однако через неделю произошло обострение гистоплазмоза.


Что произошло. Прием омепразола снизил выработку соляной кислоты – так и должно было быть. Это привело к уменьшению дискомфорта в желудке. Однако всасывание итраконазола напрямую зависит от рН желудочного сока. Чем дальше этот показатель смещается в щелочную сторону, тем хуже всасывается противогрибковый препарат, тем ниже его концентрация в крови и тем меньше прямой эффект.


Как можно было избежать? Предложить мужчине вместо ингибиторов протонной помпы на время терапии итраконазолом применять антациды. Их эффект временный, если принимать их за 2 часа до или через 2 часа после противогрибкового препарата, его всасывание нарушить невозможно.


Снижение всасывания

Снижение почечной экскреции

Клинический случай. Женщина, 60 лет4, стабильная ремиссия болезни Крона. Еженедельно получает метотрексат. Также появились боли в суставах, которые не проходили после назначенного врачом парацетамола. Тогда она самостоятельно приобрела ибупрофен и стала принимать его ежедневно. Через 4 недели поднялась температура, появился кашель. Обследование показало пневмоцистную пневмонию, при этом лейкоцитов в крови было в 10 раз меньше нормы. Ситуацию удалось скорректировать только отменой ибупрофена и инъекциями восстановленного тетрагидрофолата, который поднял уровень лейкоцитов до нормы.


Что произошло. Метотрексат в основном выводится путем активной почечной канальцевой секреции в мочу. Ибупрофен снижает выведение слабых кислот, что приводит к задержке метотрексата и подавлению костного мозга, которое удалось обратить.


Как можно было избежать? В аптеке стоило объяснить женщине, что нельзя заменять парацетамол ни ибупрофеном, ни каким-либо другим НПВП. Парацетамол был назначен врачом именно исходя из его сочетаемости с метотрексатом.


Снижение почечной экскреции

Неполезный синергизм

Клинический случай. Женщина, 61 год5, хроническая фибрилляция предсердий. По показаниям проводится профилактика тромбозов варфарином. Из-за появившихся болей в суставах начала самостоятельно лечиться ацетилсалициловой кислотой. Через неделю у нее развилась мелена (кровавый понос), и было обнаружено несколько небольших эрозий желудка, из них сочилась кровь. Потребовалась госпитализация для коррекции состояния. Пациентка, по сути, создала себе условия для развития гастроэнтерологической патологии, которой у нее могло бы и не быть.


Что произошло. И варфарин, и ацетилсалициловая кислота снижают способность крови к свертыванию, но разными механизмами. Варфарин подавляет выработку факторов, зависящих от витамина К, в каскаде свертывания, тогда как ацетилсалициловая кислота подавляет функцию тромбоцитов. Именно поэтому в их сочетании антикоагулянтные эффекты являются синергетическими и приводят к разбалансировке между свертывающей и противосвертывающей системами. Ацетилсалициловая кислота также может повреждать слизистую оболочку желудка, что, вероятно, способствовало кровотечению. Кроме того, оба препарата способны вытеснять друг друга из связи с белками плазмы, что приводит к пиковым подъемам концентрации то ацетилсалициловой кислоты, то варфарина.


Как можно было избежать? Объяснить, что подбор обезболивающего препарата должен производиться только лечащим врачом. НПВП нельзя принимать длительными курсами вместе с варфарином, это ведет к росту рисков побочных эффектов. При этом НПВП повышают вероятность кровотечений, а парацетамол, будучи индуктором цитохрома Р450, снижает выраженность эффекта варфарина, выступая в роли антагониста.


Неполезный синергизм

В зоне риска

Неблагоприятное сочетание лекарств может провоцировать даже те заболевания или повреждения ЖКТ, которых ранее не было. Больше всех рискуют пожилые, тяжелобольные, коморбидные пациенты, самостоятельно корректирующие назначения врача и добавляющие к ним безрецептурные препараты по своему усмотрению1,6.


Совместимость препаратов, в том числе сразу нескольких ЛС, можно проверить на интернет-ресурсах:

Англоязычные Русскоязычные
https://www.drugs.com/ https://combomed.ru/
https://www.rxlist.com/ https://mediqlab.com/

Алексей Водовозов

Журнал "Российские аптеки" №3, 2025

1. Egan L.J. Drug interactions in gastroenterology: mechanisms, consequences, and how to avoid // Clin Gastroenterol Hepatol. 2004 Sep; 2 (9): 725–730. 2. Bergendal L., Friberg A., Schaffrath A. Potential drug – drug interactions in 5,125 mostly elderly out-patients in Gothenburg, Sweden // Pharm World Sci. 1995 Sep 22; 17 (5): 152–157. 3. Jaruratanasirikul S., Sriwiriyajan S. Effect of omeprazole on the pharmacokinetics of itraconazole // Eur J Clin Pharmacol. 1998 Apr; 54 (2): 159–161. 4. Tracy T.S., Krohn K., Jones D.R., Bradley J.D., Hall S.D., Brater D.C. The effects of a salicylate, ibuprofen, and naproxen on the disposition of methotrexate in patients with rheumatoid arthritis //. Eur J Clin Pharmacol. 1992; 42 (2): 121–125. 5. Fiske W.D., Connell J.M., Benedek I.H. Lack of Pharmacokinetic Interaction between Aspirin and Warfarin // Am J Ther. 1995 Jun; 2 (6): 407–413. 6. Doligalski C.T., Tong Logan A., Silverman A. Drug interactions: a primer for the gastroenterologist // Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012 Jun; 8 (6): 376–383.


Фото: Shutterstoсk/FOTODOM

Если вы фармацевт, провизор, первостольник, специалист здравоохранения или медицинский работник наш журнал «Российские аптеки» для вас.