Top.Mail.Ru
Читаем и не пугаемся
Информация только для медицинских и фармацевтических специалистов       ok_icons_.jpg tg_icons_.jpg dy_icons_.jpg vk_icons_.jpg

Читаем и не пугаемся

<p>
<b>«Золотое правило фармакологии – не бывает прямого действия препарата без побочных эффектов. Но обычным людям это объяснить сложно, их пугают огромные перечни в инструкциях. Можно ли минимизировать риски при приеме лекарств? В принципе, задача решаемая».</b>
</p>
<b> </b> <img width="128" alt="Алексей Водовозов" src="/upload/medialibrary/fa4/qt03klcb12whjpxugrirv8tj3i2dy2l7/Vodovozov1.jpg" height="139" style="float: right; margin-left: 20px; margin-bottom: 20px;" title="Алексей Водовозов">
<p>
<br>
</p>
<p style="text-align: right;">
<b>Алексей Водовозов</b>, <i>научный редактор журнала, врач-терапевт, токсиколог, один из ведущих российских медицинских журналистов, лауреат профессио­нальных премий, автор книги «Лжедиагностика»</i>
</p>
<h5 style="color: #5b9bd5; clear: both;">Корни проблемы</h5>
<p>
     Наш организм устроен, с одной стороны, невероятно сложно, с другой – в нем все подчинено логике выживания. Например, существует «химическая кнопка» для включения реакции «бей или беги». Адреналин, выбрасываемый в кровь в критических ситуациях, учащает сердцебиение, повышает давление, мобилизует глюкозу из гликогена, расширяет бронхи, приостанавливает перистальтику кишечника. Все для того, чтобы за короткий промежуток времени мы могли или убежать в безопасное место, или драться за свою жизнь.
</p>
<p>
<br>
</p>
<p>
     Если мы создадим препараты, похожие на адреналин, они будут работать по всем имеющимся адреналиновым рецепторам. И если мы будем с их помощью расширять бронхи, получим реакцию и со стороны сердца, и со стороны сосудов, и со стороны кишечника. Это привело к поиску новых мишеней, в результате чего мы узнали про альфа- и бета-адреналиновые рецепторы, узнали, что бывают бета1, бета2, а позже – и бета3, выяснили прочие нюансы, но в любом случае даже кардиоселективный бета1-адреноблокатор вроде метопролола или бисопролола при целевом влиянии на частоту сердечных сокращений в качестве частой побочки имеет одышку при нагрузке, а нечастой – бронхоспазм у пациентов с бронхиальной астмой<sup>1</sup>. И по этому лезвию врачам приходится ходить каждый раз при подборе препаратов для конкретного пациента.
</p>
<p>
<br>
</p>
<p>
<b>Так выглядит распределение мишеней современных лекарств</b><sup><b>2</b></sup>
</p>
<p>
<sup><b><br>
</b></sup>
</p>
<p>
</p>
<p>
<img alt="Так выглядит распределение мишеней современных лекарств2" src="/upload/medialibrary/c8b/c7buystlqc5mxlvgwluaa9h8jkfh2wgr/Skhema.jpg" title="Так выглядит распределение мишеней современных лекарств2"><br>
</p>
<p>
<br>
</p>
<p>
     В подавляющем большинстве случаев точки воздействия молекул действующих веществ находятся в разных местах организма. Где-то их больше, и там будет реализовываться основной эффект. Где-то меньше, и там будут побочки.
</p>
<h5 style="color: #5b9bd5; clear: both;">Ловушка инструкции</h5>
<p>
     С одной стороны, и врачи, и фармацевты всегда говорят пациентам, что инструкцию по медицинскому применению препарата (или листок-вкладыш) нужно читать от первого слова до последней точки, потому что там содержится критически важная информация. Однако с медицинской стороны под этим имеют в виду в первую очередь зависимость от приема пищи, (не)возможность ломать таблетки, нюансы запивания и прочие пользовательские вводные. 
</p>
<p>
<br>
</p>
<p>
     Обычные же люди в первую очередь читают раздел побочных эффектов. И нередко приходят в ужас, потому что в нем указаны, например, зудящая сыпь, алопеция, диарея, судороги, кома и летальный исход. Именно в этом порядке, простым перечислением, через запятую. Пациент немедленно примеряет это все на себя и уже заранее начинает чесаться. 
</p>
<p>
<br>
</p>
<p>
     Если обращаются с подобным вопросом непосредственно в торговом зале, необходимо уточнить, что большой перечень побочных эффектов означает хорошую изученность препарата. Кроме того, следует кратко пересказать покупателю содержание первой главы и подчеркнуть, что не бывает основного эффекта без побочных. Кроме того, по требованиям ВОЗ в современных инструкциях указывается частота тех или иных неблагоприятных реакций<sup>3</sup>. Но даже если проблема возникла у одного единственного пациента в мире, причем связь с приемом лекарства была доказана, производитель обязан будет внести эту информацию в инструкцию по медицинскому применению. 
</p>
<p>
<br>
</p>
<p>
<i>Так что длинный перечень побочек означает, что:</i>
</p>
<ul>
    <li>
    <p>
         препарат хорошо изучен
    </p>
</li>
    <li>
    <p>
         производитель ничего не скрывает
    </p>
</li>
    <li>
    <p>
         у конкретного пациента из этого списка может ничего не развиться, причем таких случаев будет 90+%, даже «очень частая» побочка – это 1 на 10 случаев<sup>4</sup>.
    </p>
</li>
</ul>

Еще один важный нюанс: лекарство – это всегда меньшее зло по сравнению со злом большим, той самой болезнью, против которой оно назначается. Осложнения заболевания или его постепенное утяжеление не идут ни в какое сравнение с побочками препарата. Обмен всегда идет по очень выгодному для пациентов курсу.

Лекарственный практикум

Как снизить вероятность развития побочных эффектов? Прежде всего, принимать препарат так, как назначено врачом. 3 раза в сутки – это через каждые 8 часов, а не на завтрак, обед и ужин. Указано в инструкции, что нельзя пить таблетки на голодный желудок, значит, нужно сначала поесть и лишь потом принять лекарство. Написано в назначении «7 дней», значит, неделю, не меньше. И не через день, а каждый. Прием алкоголя, курение, неподходящая еда, другие препараты – все это существенно увеличивает риск развития любых побочных эффектов5.


Лекарственный практикум

  • С тошнотой помогут справиться мятные леденцы или жевательная резинка без сахара с кислым вкусом. Карамель «Взлет» тоже сгодится.

  • При снижении аппетита можно выходить на прогулку перед приемом пищи.

  • При диарее лучше отдавать предпочтение частично ферментированным продуктам, например кисломолочным.

  • Сухость во рту легко побороть небольшими глотками воды, которые можно делать в течение всего дня.

Можно ли самостоятельно прекращать прием лекарства, если стали проявляться побочки? Ни в коем случае. Они могут быть выраженными в самом начале курса, а затем постепенно уменьшаться или полностью сходить на нет. Например, «фирменный» звон в ушах (тиннитус) на фоне приема ингибиторов АПФ («прилов») или блокаторов рецепторов ангиотензина («сартанов») может длиться несколько недель и быть крайне раздражающим. Но затем его интенсивность постепенно снижается, внутреннее ухо адаптируется к новому веществу, регулярно поступающему в организм, и состояние стабилизируется6. Любые изменения должны согласовываться с врачом, который назначил лечение.


Классификация Всемирной организации здравоохранения неблагоприятных побочных реакций по частоте развития: 

  • очень часто (≥1/10)

  • часто (≥1/100, но <1/10)

  • нечасто (≥1/1 000, но <1/100)

  • редко (≥1/10 000, но <1/1 000)

  • очень редко (<1/10 000)

  • частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Что сможет сделать доктор? Например, заменить препарат в рамках одной группы или одного класса, потому что побочки могут возникать из-за крайне специфических особенностей конкретного препарата, иногда даже конкретного производителя. Возможна и кросс-замена: например, уже упоминавшиеся ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина клинически полностью взаимозаменяемы7, то есть кардиолог без проблем может использовать «прил» вместо «сартана», не исключено, что пациент перенесет его лучше.


Другой вариант – нивелирование побочного эффекта за счет изменения времени приема. Например, если антидепрессанты или оральные контрацептивы провоцируют головокружение, можно принимать их непосредственно перед сном2. То же самое касается бета-адреноблокаторов, которые утром могут вызывать слабость или даже склонность к обморокам из-за понизившегося давления. Перенос приема на вечер может решить проблему4.


Еще один подход – модификация образа жизни. Антигистаминные препараты, витамин D3, железо, кальций, антациды на основе гидроксида алюминия и карбоната кальция способны провоцировать запор. С ним можно справиться, употребляя в пищу фрукты и овощи с высоким содержанием клетчатки, а также пить больше жидкости и больше двигаться6.


1. DiNicolantonio J.J. et al. β-Blockers in hypertension, diabetes, heart failure and acute myocardial infarction: a review of the literature // Open Heart. 2015 Mar 21; 2(1): e000230. 2. Brunton L. et al. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. NY: McGraw Hill Medical, 2011. 3. International drug monitoring: the role of national centres. Report of a WHO meeting // World Health Organ Tech Rep Ser. 1972; 498: 1–25. 4. Nebeker J.R., Barach P., Samore M.H. Clarifying adverse drug events: a clinician’s guide to terminology, documentation, and reporting // Ann Intern Med. 2004 May 18; 140(10): 795–801. 5. Edwards I.R., Aronson J.K. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management // Lancet. 2000 Oct 07; 356(9237): 1255–1259. 6. Coleman J.J., Pontefract S.K. Adverse drug reactions // Clin Med (Lond). 2016 Oct; 16(5): 481–485. 7. Li E.C, Heran B.S., Wright J.M. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors versus angiotensin receptor blockers for primary hypertension // Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 22; 2014(8): CD009096.

Журнал "Российские аптеки" № 12, 2024 г.

Фото: Shutterstoсk/FOTODOM

Если вы фармацевт, провизор, первостольник, специалист здравоохранения или медицинский работник наш журнал «Российские аптеки» для вас.