Использование табачной продукции по-прежнему представляет общемировую проблему: более 1,25 млрд населения планеты так или иначе потребляют табак, около 8 млн в год умирают от связанных с ним болезней. ВОЗ впервые выпустила клиническое руководство по медикаментозной поддержке желающих завязать с этой зависимостью.

Общие положения

В документе собраны методики по бросанию курения, основанные на доказательном подходе¹. Вообще не упоминаются средства традиционной, альтернативной или народной медицины – как раз из-за отсутствия надежных научных данных, подтверждающих эффективность и, что немаловажно, безопасность подобных практик.

Некоторые методики с доказанной эффективностью – политические и экономические, например рекомендации со средним уровнем достоверности, касаются отказа от снижения цен на любые табачные изделия. Ценовая политика предотвращает широкое распространение тех же сигарет, особенно в молодежной аудитории. То же самое касается возрастных ограничений при условии строгого контроля за их соблюдением.

По оценкам ВОЗ, хотят отказаться от любых форм табака около 750 млн его потребителей в мире, однако почти ¾ из них не имеют доступа к эффективным медицинским услугам, способным помочь на этом непростом пути

Доказательные подходы

Два основных фармакологических кита, способных помочь бросающим курить, – это никотинзаместительная терапия (НЗТ) и специализированные препараты, к которым ВОЗ отнесла варениклин, бупропион и цитизин.

При этом методики можно разделить на две группы по мощности научной базы, лежащей в основе их применения (рис.).

Рисунок. Две группы методик по мощности научной базы

С точки зрения доказательного подхода настоятельной рекомендацией при высокой достоверности подтверждающих научных данных оказалась комбинация варениклина, бупропиона и НЗТ. Умеренная достоверность – комбинация различных видов НЗТ и цитизина.

Второй подход считается условной рекомендацией. И здесь умеренная достоверность касается применения комбинации бупропиона и варениклина, а низкая достоверность – бупропиона плюс НЗТ.

Концепция меньшего зла

Цель никотинзаместительной терапии – постепенно снизить дозу поступающего в организм человека никотина. Именно эта составляющая табака вызывает зависимость, причем если человеку «не повезло» с вариантами дофаминовых рецепторов, которые ему достались в генетической лотерее, это может быть самая настоящая физическая зависимость со всеми вытекающими последствиями, включая выраженный синдром отмены, мощную тягу и т.п.

Чтобы остановить табачную эпидемию государства – члены ВОЗ приняли в 2003 году Рамочную конвенцию ВОЗ по борьбе против табака. В настоящее время участниками этого договора являются 182 страны, в том числе РФ.

ВОЗ в своем руководстве учитывала только рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), которые сравнивали НЗТ с плацебо или с отсутствием приема НЗТ, кокрейновские систематические обзоры и метаанализы. Что интересно, НЗТ с двойной дозой никотина клинически оказывались равнозначны средствам с одинарной дозой, так что ВОЗ рекомендует сразу переходить на них, минуя ненужные ступеньки.

Что же касается долгосрочных последствий, то есть сохранения и закрепления эффекта, то вот здесь уже доказательная база более скудная, ограничивается исследованиями с низкой достоверностью и единичными клиническими случаями. Именно поэтому в качестве монотерапии НЗТ не рекомендована.

• Бупропион

Если говорить о доказательствах эффективности бупропиона при долгосрочном отказе от табакокурения, то ВОЗ опирается на кокрейновский систематический обзор 124 исследований с участием 48832 человек, в котором было продемонстрировано наличие доказательств с высокой степенью достоверности.

Результат: бупропион в 1,6 раза повышал показатели отказа от курения по сравнению с плацебо или отсутствием фармакологического вмешательства. При этом побочные эффекты препарата часто приводили к выбыванию участников из РКИ: в 1,44 раза чаще, чем из групп плацебо, или отсутствия лечения.

• Варениклин

Доказательства высокого качества по этому препарату получены в кокрейновском систематическом обзоре 75 исследований с 45049 участниками (2023 год). Варениклин оказался в 2,32 раза эффективнее, чем плацебо, и в 1,36 – чем бупропион. Однако в сравнении с комбинированной НЗТ он вышел ровно на тот же уровень эффективности.

Среди минусов препарата: от него отказывалось больше участников РКИ, чем от цитизина, с бупропионом частота побочек оказалась сравнимой, а при использовании комбинированной НЗТ нежелательные явления встречались в 2 раза реже, чем на варениклине.

• Цитизин

Ветеран антитабачного фронта. Систематический обзор 14 исследований, проведенных по заказу ВОЗ, показал, что участники, получавшие цитизин, в 2,61 раза чаще бросали курить в течение как минимум 6 месяцев, чем те, кто получал плацебо, или не получал ничего. При этом долгосрочные эффекты были в 1,36 раза лучше, чем у НЗТ.

Похоже, что среди трех одобренных ВОЗ препаратов именно у цитизина минимальны риски нежелательных явлений. Либо участники или врачи-исследователи реже сообщали о них – такой вариант развития событий тоже рассматривается.

Около 1,3 млн некурящих каждый год подвергаются воздействию вторичного табачного дыма (пассивное курение), что негативно сказывается на их здоровье

Вместе лучше

В итоге ВОЗ пришла к выводу, что наиболее рациональный подход – комбинированный, и если где-то имеется возможность использовать несколько вариантов терапии, так и следует поступать. Хотя индивидуальные особенности пациентов также необходимо учитывать, не все одинаково отзываются на одни и те же препараты и продукцию для НЗТ. Можно и нужно корректировать лечение в зависимости от динамики в каждом конкретном случае.

ВОЗ рекомендует краткие консультации для любого пациента в любом медицинском учреждении, если он сообщил, что курит. В течение 30 секунд – 3 минут врач обязан рассказать ему о возможностях отказа и вариантах поддержки в этом случае.

Варениклин и комбинированная НЗТ имеют большую эффективность по сравнению с монотерапией НЗТ или в сочетании с бупропионом. Там, где позволяют ресурсы, врачи могут использовать следующие варианты, которые имеют более высокую вероятность успеха в прекращении курения:

• монотерапия варениклином или цитизином;
• комбинированная НЗТ (препараты длительного и короткого действия);
• комбинация терапии варениклином или цитизином с НЗТ;
• сочетание любых лекарств и поведенческой психотерапии.

Все перечисленные подходы имеют приемлемую доказательную базу и способны оказать помощь бросающим курить в подавляющем большинстве случаев.

Артем Арефьев

Журнал "Российские аптеки" №7–8, 2024

1. WHO clinical treatment guideline for tobacco cessation in adults – WHO, Geneva, 2024. URL: https://www.who.int/ (дата обращения – 11.07.2024).