Информация только для медицинских и фармацевтических специалистов

Плацебо: взгляд из XXI века

Без этого явления сложно представить себе медицину и фармакологию. Оно играет важнейшую роль в клинических исследованиях и используется во врачебной практике. Тем не менее современная наука открывает все новые грани эффекта плацебо, заставляя нас по-новому взглянуть на его место в лечении пациентов.

 

С чего все началось

Человеком,  приковавшим интерес всего медицинского сообщества к феномену плацебо, стал американский анестезиолог и специалист по медицинской этике Генри Бичер. Именно с его статьи «Всесильное плацебо», опубликованной в 1955 году, и началось масштабное шествие «пустышек» по планете.


Постепенно на плацебо стали списывать все необъяснимые явления, обнаруживавшиеся в КИ. Мало того, «пустышками» стали активно лечить.  По данным опроса, проведенного департаментом биоэтики Национальных институтов здоровья США, 5% врачей-терапевтов признались, что назначают своим пациентам чистое плацебо: 3% приходится на таблетки с глюкозой, 2% – на солевые таблетки. Среди применяющих плацебо врачей 68%  дают своим пациентам объяснения типа «я дам вам таблеточку, которую обычно не назначают при вашем заболевании, но она вам точно поможет». 18% не церемонятся и называют его лекарством. 9% – «лекарством без известных при вашем заболевании эффектов». И только 5% называют плацебо настоящим именем.

Профессор И. Лапин, НИПНИ им. В.М. Бехтерева: «Из 100 человек, принявших плацебо, 30–35 скажут, что им стало в чем-то лучше»

Профессор И. Лапин, НИПНИ им. В.М. Бехтерева: «Из 100 человек, принявших плацебо, 30–35 скажут, что им стало в чем-то лучше».

Дальше – больше: выяснилось, что улучшать состояние больного могут и любые другие «обманные» процедуры: от инъекций, вводящих в организм простой физраствор, до хирургических операций по принципу «разрезали, посмотрели, зашили». Таким же действием обладают и чисто диагностические манипуляции вроде простого измерения температуры. Есть даже исторический анекдот: пациент, умиравший от непонятной болезни, пошел на поправку после того, как знаменитый терапевт, остановившись на мгновение у его койки, бодро произнес вслух: «exitus letalis» (летальный исход).


При этом исследований собственно эффекта плацебо было очень мало. Но когда за феномен взялись всерьез, выяснилось много интересных вещей, позволивших взглянуть на проблему под другим углом.

Изначально под термином «плацебо» понимали разницу, наблюдаемую в КИ между эффектом от лечения настоящим препаратом и эффектом от приема «обманки»:

Изначально под термином «плацебо» понимали разницу, наблюдаемую в КИ между эффектом от лечения настоящим препаратом и эффектом от приема «обманки»

Первое письменное упоминание плацебо в медицинском контексте относится к XVIII веку:   в одном из трудов 1785 года плацебо описано как «обычный метод лечения», а в Quincy’s Lexicon-Medicum (1811) содержится первое определение: «эпитет, применяемый к любому лечению, которое направлено больше к угоде пациента, нежели к его пользе».
Свежий взгляд

Вестниками смены концепции стали исследователи Кинли и Кине, предположившие в публикации 1997 года, что сила эффекта плацебо слишком переоценена, а то, что зачастую принимается за него, на самом деле объясняется другими, очень разношерстными факторами.


В первую очередь это касается так называемого «естественного выздоровления». Быть здоровым – норма, болеть – не норма. Любая сложная си стема стремится к устойчивому равновесию (это называется «регрессом – к среднему»), человеческий организм– не исключение. Еще один вариант – саморазрешение, то есть внезапное, но пока что необъяснимое исчезновение клинической и лабораторной картины заболевания.  Оно может наблюдаться при полном отсутствии лечения и при системных заболеваниях, таких как саркоидоз, и даже при онкологической патологии (случаи так называемого «чудесного исцеления»).


Однако есть и другая большая группа факторов, влияющих на ход и результаты КИ. Прежде всего – это методологические ошибки, то есть различные нарушения требований стандарта добросовестной клинической практики (GCP). Например, неправильный выбор статистической модели для оценки наблюдаемого в КИ явления. Этим больше всех грешат психологи – по данным анализа более чем 1000 работ по этой специальности, ошибки, существенно искажающие или даже разворачивающие на 180 градусов результаты КИ, встречаются в 46% случаев.


Вторая составляющая этой группы – когнитивные искажения и социально-психологические эффекты. Например, широко распространенная «ошибка выжившего», когда, образно говоря, учитываются только те пловцы, которых дельфины толкали к берегу, а вот те, кого выталкивали в открытое море, игнорируются, хотя их может быть ничуть не меньше. Хорошо известен Хоторнский эффект: если участники клинического исследования осведомлены об их причастности к КИ, это уже искажает данные; самое сильное повышение эффективности лечения при этом наблюдается в контрольной группе – не все исследуемые ЛС могут превзойти столь замечательные результаты. А еще есть парадокс Симпсона, а еще эффекты Форера и Барнума, а еще феномен Роджерса… И все они могут влиять на исход КИ.


Схема слегка усложняется, при этом «естественное выздоровление» отбирает вклад в лечение как у ЛС, так и у плацебо:

Схема слегка усложняется, при этом «естественное выздоровление» отбирает вклад в лечение как у ЛС, так и у плацебо


Учет и контроль

Так что же, отказаться от плацебо? Ни в коем случае. Даже самые радикально настроенные скептики признают существование этого эффекта и подчеркивают, что его можно и нужно учитывать при проведении КИ. Плацебо-контроль был, есть и будет необходимым условием для определения эффективности новых ЛС и методик. Другое дело, что нужно учитывать множество обнаружившихся нюансов, чтобы результаты исследований были корректными.

В результате схема снова усложняется, а плацебо теряет еще почти половину влияния на исход лечения:

В результате схема снова усложняется, а плацебо теряет еще почти половину влияния на исход лечения

Если убрать ошибки, останется самый настоящий, чистый эффект плацебо, а вот наличие искажений превращает его в «кажущееся плацебо». То самое, которым пользовался Бичер и ссылавшиеся на него авторы.

Во-первых, цвет, вкус, форма экспериментального препарата и «пустышки» должны быть абсолютно одинаковыми. Лучше, если все они будут нейтральными. Широкую известность получило исследование успокоительного средства в Италии: тестируемая таблетка была голубой, плацебо сделали таким же. В результате на женщин препарат действовал отлично, а на мужчин оказывал прямо противоположное действие – возбуждал. После долгих терзаний причина была найдена: в это же время шел чемпионат мира по футболу, а итальянская сборная играла в голубой форме.


Во-вторых, окружающая обстановка. При компановке экспериментальных и контрольной групп придется учитывать и личностные установки участников, их веру и  отношения с медицинским персоналом. Например, люди, верящие в «порчу кармы»,  показывают достоверно худшие результаты, чем позитивно настроенные участники КИ.


В зависимости от того, какой школы латинского языка придерживается специалист, термин «placebo» можно прочитать и как «плацебо», и как «пляцебо», и даже как «плякибо». Точное звучание этого слова, впрочем, как и всех остальных в латыни, неизвестно.


Необходимо принимать во внимание и другие факторы в контексте конкретного исследования. Чем тщательнее будет проведен отбор пациентов, чем более прозрачным будет дизайн КИ, чем более четко будут сформулированы критерии для показателей, тем более корректными в итоге окажутся результаты.


А вот применение «пустышек» для лечения – вопрос, требующий дальнейшего изучения хотя бы потому, что он плохо вписывается в концепцию информированного согласия. С другой стороны, если подходить к понятию «эффект плацебо» с современной точки зрения, как к терапевтическому контексту данного конкретного пациента, а не как к таблетке без начинки, могут открыться очень интересные, но пока что плохо изученные перспективы.

Трудности перевода

У термина «плацебо» очень интересная судьба. Споры о нем не утихают среди лингвистов и историков. Наиболее распространенная версия – переводческая ошибка. Причем сделанная при переводе не чего-нибудь, а Библии. По крайней мере так считает доктор Бенджамин Джейкобс, чья заметка была опубликована в Journal of the Royal Society of Medicine. 


Иероним Стридонский, 342–420 гг.

В частности, когда блаженный Иероним (Иероним Стридонский, 342–420 гг.) переводил Библию на латынь, он тоже в основном пользовался переводом с древнееврейского на древнегреческий, знаменитой Септуагинтой, или «переводом семидесяти двух старцев». Так в псалме 116:9 появилась фраза «Placebo Domino in regione vivorum» («Благоугожду пред Господом во стране живых» – в церковнославянском переводе).


Исследователи считают, что эта фраза – прямой перевод с древнегреческогоИсследователи считают, что эта фраза – прямой перевод с древнегреческого, без учета разночтений в древнееврейском оригинале. И разночтение это касалось именно того слова, которое Иероним перевел глаголом placebo. По смыслу и контексту фраза должна была звучать как «я последую», в буквальном смысле – как бы ступая след в след. Во второй и третьей редакциях латинского текста Библии фраза звучала уже иначе. Однако церковь признала каноническим только первый перевод псалма, и ошибочный глагол закрепился.

С этого псалма начиналась заупокойная служба, фраза часто повторялась рефреномС этого псалма начиналась заупокойная служба, фраза часто повторялась рефреном. Кроме того, нищие и попрошайки, завидев похоронную процессию, часто начинали петь именно его, надеясь, что им перепадет что-нибудь от щедрот родственников усопшего. Так появилось выражение «петь плацебо», то есть попрошайничать, пытаться заработать на чужом горе. Чуть позже «плацебо» стало синонимом лицемерия и лести. И лишь значительно позднее термин стал употребляться в медицине в значении «угождать». То есть плацебо назначается как бы в угоду пациенту, для его ублажения, а не в целях лечения.


Алексей Водовозов

Журнал "Российские аптеки" №9-10, 2016

Вам могут понравиться другие статьи:

Cила волос
Подробности
Cила волос

Красивые волосы – это особое богатство, обладать которым хотели бы многие. Поэтому покупатели часто интересуются, какие именно средства помогут сделать их волосы более крепкими, густыми и блестящими. Отрадно, что таких средств много и нам есть что предложить!

Подробнее
Клещевые неприятности
Подробности
Клещевые неприятности

Редкий человек может похвастаться, что ни разу в жизни не сталкивался с клещом. Эти родственники пауков – самые многочисленные в своем классе, их насчитывается более 48 тыс. видов, так что живут они практически по всей планете.

Подробнее
Чем заняться с детьми на карантине
Подробности
Чем заняться с детьми на карантине

Режим самоизоляции, на который дружно перешла страна, сделал невероятно актуальной проблему детской занятости. Родители не всегда могут уделить чадам должное внимание. Чем же их можно занять?

Подробнее
Правильно и вкусно
Подробности
Правильно и вкусно

Как не набрать лишние килограммы в такой ситуации? Максимально оздоровить рацион питания! Предлагаем топ-10 вкусных, полезных и низкокалорийных продуктов.

Подробнее
Весеннее обновление
Подробности
Весеннее обновление

Любая из предложенных в нашем обзоре косметических новинок способна добавить вашим покупательницам весеннего настроения и улучшить состояние кожи и волос.

Подробнее
Чеснок: нереализованный потенциал
Подробности
Чеснок: нереализованный потенциал

Это растение из рода лук с острым вкусом и характерным запахом популярно у многих народов мира. 

Подробнее
Если вы фармацевт, провизор, первостольник, специалист здравоохранения или медицинский работник наш журнал «Российские аптеки» для вас.