Лето – пора солнечных ванн. Но вдруг человек, который никогда не испытывал проблем с загаром, начинает обгорать– кожа краснеет, зудит, отекает… В такой ситуации может быть виновато вовсе не солнце, а лекарство, принятое накануне. 

Фотосенсибилизация – явление хорошо изученное и описанное, но в наших не особо солнечных широтах обычные люди могут о нем не знать, и даже первостольники иногда забывают. Неприятное открытие чаще всего происходит в отпуске на теплом курорте. Впервые феномен был описан еще в 1900 году нидерландским биологом Раабом, однако активное клиническое изучение началось лишь в 1960-х.  По последним данным, повышение светочувствительности кожи под действием веществ-провокаторов происходит примерно у 1% населения Земли. С одной стороны, это немного, но если вспомнить, что численность человечества перевалила уже за 7 млрд, – цифра получится более чем внушительной. Проблему, которая может коснуться 70 млн пациентов, игнорировать нельзя. 

Стороны одной медали

Все последствия, возникающие под действием фотосенсибилизирующих веществ, а в их роли могут выступать не только лекарства, но и сок некоторых растений, и даже пищевые продукты, можно разделить на две большие группы. Они отличаются по патогенезу и проявлениям.

Первая группа – более распространенные фототоксические реакции. Подавляющее большинство молекул фотосенсибилизаторов содержит в себе двойную связь или ароматическое кольцо, которые и поглощают энергию ультрафиолета. В результате возбуждения электронов образуются «вторичные ранящие снаряды», оксиданты, такие как атомарный кислород, супероксид-анион, перекись водорода и пр. Также активируются традиционные медиаторы воспаления – арахидоновая кислота, дающая начало простагландинам, и цитокины. Это приводит к прямому повреждению как минимум клеточных мембран, а иногда и ДНК, содержащейся в ядрах клеток. Как правило, требуется стечение двух обстоятельств: большой дозы фотосенсибилизатора и ультрафиолета, при этом он необязательно должен быть естественного происхождения, вполне достаточно солярия. По сути, в коже развивается мощный воспалительный ответ, клинически проявляющийся в виде тяжелого солнечного ожога, с волдырями и язвами.  Чаще всего проблемы возникают быстро, в первые минуты или часы после контакта с солнцем, при этом поражаются только те участки кожи, которые непосредственно подвергались инсоляции (рис. 1).  

Проявления фототоксичности

Фотосенсибилизаторы содержатся в пищевых продуктах, таких как инжир, корень петрушки, укроп, морковь, пастернак, тыква, грейпфрут и другие цитрусовые.

Вторая группа – встречающиеся в несколько раз реже фотоаллергические реакции. Как можно понять из названия, здесь уже включается иммунитет. В роли аллергена выступает активированное ультрафиолетом фотосенсибилизирующее вещество, причем для этого оно еще в обязательном порядке должно связаться с белками в организме. Для запуска реакции будет достаточно и мизерного количества лекарства или пищевого продукта. Кроме того, проявления будут со стороны всех органов и систем, не только кожи. Клиническая картина при фотоаллергии будет развиваться медленно и складываться из двух составляющих: местной реакции в виде экземы, причем на всех участках кожи, не только на подвергавшихся инсоляции, а также системных последствий, чаще всего в виде тошноты, головной боли, учащенного сердцебиения. 

Фотоаллергическую реакцию иногда используют во благо, например в комплексной терапии псориаза специально дают фотосенсибилизирующие средства и применяют местно ультрафиолет. Фотодинамическая терапия используется и в онкологии.

Фотосенсибилизирующим эффектом обладают эфирные масла: бергамотовое, масло лайма, кедровое, цитроновое  масло, масло сандалового дерева. учитывайте это при подборе летней косметики.

Тактика защиты

Пока что не существует методов, позволяющих заранее просчитать и спрогнозировать фототоксическую или фотоаллергическую реакцию у конкретного человека. Тем более что некоторые вещества способны провоцировать и первую, и вторую (см. табл.). Единственный известный на сегодня обоснованный подход к лечению – прекращение контакта и с фотосенсибилизатором, и ультрафиолетом, либо только с одной из составляющих, если вторую устранить невозможно по объективным причинам, например, если вы на пляже Копакабана.

Местные проявления фототоксической реакции устраняются с помощью топических кортикостероидных средств, для борьбы с фотоаллергией применяются системные и топические противоаллергические средства.

Снижение рисков

Наличие у того или иного вещества фотосенсибилизирующих свойств не означает, что оно обязательно вызовет фотодерматит. Тем не менее некоторые меры предосторожности принять можно, постаравшись максимально сократить все известные на сегодня факторы риска. 

Советы первостольникам:

* с началом теплого времени года обращайте внимание на покупателей ЛС из приведенной таблицы, обязательно упоминайте о возможной реакции на ультрафиолет, особенно в том случае, если люди явно собираются в отпуск или на дачу, допродавайте таким посетителям солнцезащитные средства (с фактором защиты 50+)

* предлагайте замены в том случае, если покупатели планируют использовать «проблемные» ЛС и при этом загорать. Так, среди НПВС не описаны фотореакции для ацетилсалициловой кислоты, парацетамола, метамизола натрия или нимесулида 

* помните, что фотосенсибилизаторы содержатся и в растительных средствах, таких как дудник лекарственный, морковь дикая, амми зубная, листья инжира, трава донника лекарственного, трава клевера, гинкго билоба, зеленая пшеница, ячмень, горчица, лук зеленый, чеснок, агава, зверобой продырявленный

Фармакологические /химические группы	Лекарственные средства	Фототоксическая  реакция	Фотоаллергическая реакция
Препараты противомикробного действия	Тетрациклины  Фторхинолоны, сульфаниламиды	+ +	+ -
НПВС	Ибупрофен, напроксен Кетопрофен Целекоксиб	+ + -	- + +
Диуретики	Фуросемид, гидрохлортиазид	+	-
Ретиноиды	Изотретиноин, ацитрети	+	-
Сахароснижающие средства	Производные сульфонилмочевины	-	+
Ингибиторы ГМК-КoA редуктазы	Статины	+	+
Ингибиторы рецепторов  эпидермального ростового фактора	Цетуксимаб, панитумумаб, эрлотиниб, гефитиниб, лапатиниб	+	+
Нейролептики	Фенотиазины: хлорпромазин, флуфеназин, перазин,  перфеназин, тиоридазин Тиоксантены: хлорпротексен, тиотексен	+ + + +	+ - - -
Противогрибковые	Итраконазол Вориконазол Гризеофульвин	+ + +	+ - +
Препараты различных групп	Парааминобензойная кислота 5-фторурацил Паклитаксел Амиодарон Дилтиазем Хинидин Деготь Дапсон Оральные контрацептивы Парабены Циннаматы Бензофеноны Салицилаты	+ + + + + + + - - - - - -	+ + - - - + - + + + + + +

Советы покупателям:

* если вы постоянно принимаете некое ЛС и планируете выезд в солнечную местность – прочитайте инструкцию к препарату и посмотрите, не упоминаются ли там фотосенсибилизирующие свойства. В случае необходимости подберите со своим врачом замену

* отложите косметические процедуры, в ходе которых удаляется роговой слой эпидермиса (различные пилинги), до осени. после такого вмешательства чувствительность кожи к ультрафиолету возрастает многократно

* весной и летом пользуйтесь косметикой с антиоксидантами (витамины Е и С, полифенолы), они не предотвратят развитие фотодерматита, но уменьшат его тяжесть

* татуировки, включая перманентный макияж, также постарайтесь делать в холодное время года. Соли кадмия, используемые в чернилах, относятся к мощным фотосенсибилизаторам

* не находитесь долго под прямыми солнечными лучами, пользуйтесь солнцезащитными средствами и не игнорируйте тень

* в случае возникновения фотодерматита немедленно обратитесь к врачу

Характеристики	Фототоксическая реакция	Фотоаллергическая реакция
Интенсивность проявлений	Высокая	Низкая
Время развития	Минуты, часы	Дни (24–72 часа)
Поражение кожи	Только участки, подвергшиеся инсоляции	На любых участках
Клиническая форма	Солнечный ожог	Экзема
Маркеры воспаления в крови (реакции острой фазы)	+	-
Иммунологические маркеры в крови	-	+
Максимально эффективные средства борьбы	Охлаждающие гели, топические кортикостероиды	Системные и топические противоаллергические ЛС

Алексей Водовозов

Журнал "Российские аптеки" №6, 2017